PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SUMBERPOH
Desa Sumberpoh Kec. Maron  67276
E-mail : sdsumberpoh@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422/33/426.101.13.SD.05/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENDANG YULIATI, S.Pd
NIP : 19630925 198303 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I / Ivb
Jabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : FASI MAULANA
Tempat, tanggal lahir : Blitar, 05 Pebruari 2008
Jenis kelamin : Laki-laki
Kelas :V
Anak dari kedua Orang Tua :
Ayah : FADHOL ARIFIN
Ibu : DESI ARIS SANDI
Siap/bersedia menerima anak tersebut di atas sebagai siswa di SDN Sumberpoh Kecamatan
Maron Kabupaten Probolinggo.
Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini di buat, untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 19 Agustus 2019

Kepala Sekolah

ENDANG YULIATI, S.Pd

NIP. 19630925 198303 2 005