MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KULON PROGO

SEKOLAH DASAR MUHAMMADIYAH MIRISEWU
Alamat : Mirisewu, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo, 55663

Format : S - 13

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

No : 408/ KET/III.AU/F/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah SD Muhammadiyah Mirisewu,

Kecamatan Lendah, Kabupaten Kulon Progo, Propinsi D I Y.

Menerangkan bahwa :

Nama : EKA NURAINI

Tempat/Tgl. Lahir : Kulon Progo, 09 Januari 2008
NISN : 0084310203
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : III
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua siswa :

Nama : UMAMAH
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mirisewu, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo

Telah mengajukan pindah ke SD Muhammadiyah Bendo, alamat Trimurti, Srandakan,

Bantul dengan alasan mengikuti Orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.

Mirisewu, 7 September 2016

Kepala Sekolah

Drs. H. WARDAN
NIP. 19590703 197912 1 007
 Format : S - 12

SURAT PERMOHONAN
PINDAH SEKOLAH

NAMA : ..
STATUS SEKOLAH : ..
RANTING DINAS KECAMATAN : ..
KABUPATEN/KODIA DATI II : ..
PROVINSI DATI I : ...
NOMOR STATISTIK SEKOLAH (NSS) : ...
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala SD Muh. Mirisewu
Di Ngentakrejo

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UMAMAH
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mirisewu, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo

Bapak / Ibu / Wali *) dari siswa :

Nama : EKA NURAINI
Nomor Induk : 1895
Tempat/Tgl. Lahir : Kulon Progo, 09 Januari 2008
NISN : 0084310203
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : III

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke SD

Muhammadiyah Bendo Alamat, Trimuri, Srandakan, Bantul dengan alasan mengikuti
Orang tua.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Mirisewu, 7 September 2016

Hormat Kami

UMAMAH
 Format : S -
12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala SD Muh. Mirisewu
Di Ngentakrejo

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRIYANI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Nglatihan II, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo

Bapak / Ibu / Wali *) dari siswa :

Nama : VIVIAN VELLY HANANI
Nomor Induk : 1786
NISN : 0032885402
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : IV

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas

ke SD Negeri Plampang UPTD Paud dan Dikdas Kecamatan Kokap
Kabupaten Kulon Progo Provinsi D.I. Yogyakarta dengan alasan
mendekati rumah / tempat tinggal.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Mirisewu, 30 September
2013
Hormat Kami

NANIK KURNIYATI
 MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KULON PROGO
SEKOLAH DASAR MUHAMMADIYAH MIRISEWU
Alamat : Mirisewu, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo, 55663

Format : S -
13

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

No : 168/ KET/III.AU/F/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah SD

Muhammadiyah Mirisewu, Kecamatan Lendah, Kabupaten Kulon Progo,
Propinsi D I Y.

Menerangkan bahwa :

Nama : VIVIAN VELLY HANANI

Nomor Induk : 1786
NISN : 0032885402
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : IV

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua siswa :

Nama : NANIK KURNIYATI

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Nglatihan II, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo

Telah mengajukan pindah ke SD Negeri Plampang UPTD Paud dan

Dikdas Kecamatan Kokap Kabupaten Kulon Progo D.I. Yogyakarta
dengan alasan mendekati rumah / tempat tinggal.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar

(RAPOR) yang bersangkutan dan surat permohonan pindah orang
tua/wali siswa.

Mirisewu, 30 September 2013

Kepala Sekolah

Drs. H. WARDAN
 NIP. 19590703 197912 1 007

Format : S -
12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala SD Muh. Mirisewu
Di Ngentakrejo

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDARTO
Pekerjaan : Tukang Kayu
Alamat : Kaliwiru, Tuksono, Sentolo, Kulon Progo

Bapak / Ibu / Wali *) dari siswa :

Nama : SITI FATIMAH AZZAHRO
Nomor Induk : 1750
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : III

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas

ke MI Al Falah Muhammadiyah Kaliwiru di desa Tuksono Kecamatan
Sentolo Kabupaten Kulon Progo Provinsi D.I. Yogyakarta dengan alasan
mendekati rumah / tempat tinggal.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Mirisewu, 29 Juli 2013

Hormat Kami

SUDARTO
 MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KULON PROGO
SEKOLAH DASAR MUHAMMADIYAH MIRISEWU
Alamat : Mirisewu, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo, 55663

Format : S -
13

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

No : 163/ KET/III.AU/F/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah SD

Muhammadiyah Mirisewu, Kecamatan Lendah, Kabupaten Kulon Progo,
Propinsi D I Y.

Menerangkan bahwa :

Nama : SITI FATIMAH AZZAHRO

Nomor Induk : 1750
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : III

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua siswa :

Nama : SUDARTO
Pekerjaan : Tukang Kayu
Alamat : Kaliwiru, Tuksono, Sentolo, Kulon Progo

Telah mengajukan pindah ke MI Al Falah Muhammadiyah Kaliwiru di

desa Tuksono Kecamatan Sentolo Kabupaten Kulon Progo D.I.
Yogyakarta dengan alasan mendekati rumah / tempat tinggal.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar

(RAPOR) yang bersangkutan dan surat permohonan pindah orang
tua/wali siswa.

Mirisewu, 29 Juli 2013

KepaLa Sekolah
 Drs WARDAN
NIP. 19590703 197912 1 007

MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KULON PROGO
SEKOLAH DASAR MUHAMMADIYAH MIRISEWU
Alamat : Mirisewu, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo, 55663

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA BARU

No : 107/KET/III.AU/F/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. WARDAN

NIP : 19590703 197912 1 007
Pangkat Gol / ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Sekolah SD Muh. Mirisewu

Menerangkan telah menerima pindahan siswa tersebut di bawah ini :

Nama Siswa : SATRIA NITO SAPUTRA
Tempat / Tanggal Lahir : Yogyakarta, 23 September 2004
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Kelas : III
Alamat : Kp. Doyong RT07/03 Gembor, Periuk, Kota Tangerang
Nama Orang Tua/Wali : Misranto
Pekerjaan : Karyawan
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang saudara kirim kepada kami.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mirisewu, 28 Januari 2013

Kepala Sekolah

Drs H. WARDAN
NIP. 19590703 197912 1 007

Format : S - 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Muh. Mirisewu

Di Ngentakrejo

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARYANA
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gegulu, Gulurejo, Lendah, Kulon Progo

Bapak / Ibu / Wali *) dari siswa :

Nama : PUTRI RIZKI WIDYASTUTI

Tempat/Tgl Lahir : Putussibau, 18 Oktober 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : III

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke MIS Maarif
Dondong, Bendungan Wates Kulon Progo dengan alasan mengikuti orang tua.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Mirisewu, 9 Juli 2012

Hormat Kami

HARYANA

MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KULON PROGO
SEKOLAH DASAR MUHAMMADIYAH MIRISEWU
Alamat : Mirisewu, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo, 55663

Format : S - 13

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

No : 73/KET/.III.AU/A/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah SD Muhammadiyah Mirisewu,

UPTD PAUD dan Dikdas Kecamatan Lendah, Kabupaten Kulon Progo, Propinsi D I Y.

Menerangkan bahwa :

Nama : PUTRI RIZKI WIDYASTUTI

Tempat/Tgl Lahir : Putussibau, 18 Oktober 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : III
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua siswa :

Nama : HARYANA
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gegulu, Gulurejo, Lendah, Kulon Progo

Telah mengajukan pindah ke MIS Maarif Dondong, Bendungan Wates Kulon Progo
dengan alasan mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.

Mirisewu, 9 Juli 2012

KepaLa Sekolah

Drs WARDAN
NIP. 19590703 197912 1 007

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah :

Nama Sekolah : ................................................
NSS : ................................................
Alamat : ................................................
Menerangkan telah menerima pindahan siswa tersebut di bawah ini :
Nama : ...............................................
Nomor Induk : ...............................................
Kelas : ...............................................
Jenis Kelamin : ...............................................
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang saudara kirim kepada kami.
 2014
Kepala Sekolah

................................................
NIP.

Format : S -
12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Muh. Mirisewu

Di Ngentakrejo

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Alamat : ........................................

Bapak / Ibu / Wali *) dari siswa :

Nama :
Nomor Induk :
Jenis Kelamin :
Siswa Kelas :

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas

ke Sekolah
Dasar Negeri Temben di desa Ngentakrejo Kecamatan Lendah
Kabupaten Kulon Progo Provinsi D.I. Yogyakarta dengan alasan
mendekati rumah / tempat tinggal.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

., .
Hormat Kami

.......................................

MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KULON PROGO
SEKOLAH DASAR MUHAMMADIYAH MIRISEWU
Alamat : Mirisewu, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo, 55663

Format : S -
13

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

No : 141/SDM/VII/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah SD

Muhammadiyah Mirisewu, Kecamatan Lendah, Kabupaten Kulon Progo,
Propinsi D I Y.

Menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD BAGUS BRAMANTIO

Nomor Induk : 1670
Jenis Kelamin : Laki - laki
Siswa Kelas : II

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua siswa :

Nama : Sumini Ny.

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mirisewu, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo

Telah mengajukan pindah ke ke Sekolah Dasar Negeri Temben di desa

Ngentakrejo Kecamatan Lendah Kabupaten Kulon Progo Provinsi D.I.
Yogyakarta dengan alasan mendekati rumah / tempat tinggal.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar

(RAPOR) yang bersangkutan dan surat permohonan pindah orang
tua/wali siswa.

Mirisewu, 23 Juli 2009

KepaLa Sekolah

Drs WARDAN
NIP. 19590703 197912 1 007

MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KULON PROGO
SEKOLAH DASAR MUHAMMADIYAH MIRISEWU
Alamat : Mirisewu, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo, 55663

Nomor Statistik Sekolah

101040406023

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 36/SDM/7/2007

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah SD Muhammadiyah Mirisewu,

Kecamatan Lendah, Kabupaten Kulon Progo, Propinsi D I Y.

Menerangkan bahwa :
Nama : ADAM BAUSTIN ERLANGGA
Nomor Induk : 1650
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Siswa Kelas : II

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua siswa :

Nama : Erlangga H Aji

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum Gejawan Indah L-40 Balecatur Gamping Sleman.

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Muhammadiyah Ambarketawang

3 di Ambarketawang Gamping Sleman dengan alasan pindah tempat tinggal.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang
bersangkutan.

Mirisewu, 5 Juli 2007

KepaLa Sekolah

Drs. WARDAN
NIP : 130773269

SD MUHAMMADIYAH MIRISEWU
CABANG DINAS KECAMATAN LENDAH
KABUPATEN KULON PROGO
Alamat : Mirisewu, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo, 55663

Nomor Statistik Sekolah

101020206023

Sekolah Dasar : Muh Mirisewu

Alamat : Mirisewu Ngentakrejo Lendah Kulon Progo

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : .

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah SD Muhammadiyah

Mirisewu, Kecamatan Lendah, Kabupaten Kulon Progo, Propinsi D I Y.
Menerangkan bahwa :
Nama : OITA MULAZAHWA ERLANGGA
Nomor Induk : 1610
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : IV

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua siswa :

Nama : Erlangga H Aji

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum Gejawan Indah L-40 Balecatur Gamping Sleman.

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Muhammadiyah

Ambarketawang 3 di Ambarketawang Gamping Sleman dengan alasan
pindah tempat tinggal.

KepaLa Sekolah

Drs. WARDAN
NIP : 130773269

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isin di bawah ini harap diisi dan lembar
kedua dirim pada kami.

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH :.

STATUS SEKOLAH :.

ALAMAT SEKOLAH :.

DESA :.

KECAMATAN :.

KABUPATEN :.
PROPINSI :.

DITERIMA TANGGAL :.

DI KELAS :.

MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KULON PROGO
SEKOLAH DASAR MUHAMMADIYAH MIRISEWU
Alamat : Mirisewu, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo, 55663

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah :

Nama Sekolah : SD Muhammadiyah Mirisewu
NSS : 101040406023
Alamat : Mirisewu, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo
Menerangkan telah menerima pindahan siswa tersebut di bawah ini :
Nama : FARHAN WAHYU RAMADON
Nomor Induk : 0007730507
Kelas : III
Jenis Kelamin : Laki laki
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang saudara kirim kepada kami.

Mirisewu, 12 Maret 2009

Kepala Sekolah

Drs WARDAN
NIP. 19590703 197912 1 007

MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KULON PROGO
SEKOLAH DASAR MUHAMMADIYAH MIRISEWU
Alamat : Mirisewu, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo, 55663

Format : S -
13

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

No : 43 KET/III.4.AU/A/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah SD

Muhammadiyah Mirisewu, Kecamatan Lendah, Kabupaten Kulon Progo,
Propinsi D I Y.

Menerangkan bahwa :
Nama : MUSTIKA NUR LISTIYANTO
Tempat tgl lahir : Bantul, 1 November 2000
Nomor Induk : 1692
NPSN : 20402875
Jenis Kelamin : Laki - laki
Siswa Kelas : V

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua siswa :

Nama : Sulistiyono
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mirisewu, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo

Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri Ngujung II

Kecamatan Maospati Kabupaten Magetan Provinsi Jawa Timur dengan
alasan ikut orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar

(RAPOR) yang bersangkutan dan surat permohonan pindah orang
tua/wali siswa.

Mirisewu, 14 September 2011

KepaLa Sekolah

Drs WARDAN
NIP. 19590703 197912 1 007
Format : S -
12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD ..
Di ..

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Alamat : ........................................

Bapak / Ibu / Wali *) dari siswa :

Nama : .........................................
Nomor Induk : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................
Siswa Kelas : .........................................

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas

ke Sekolah
Dasar......................................... .........................................
Dengan
alasan .......................................... .........................................
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima
kasih.

., ...................................
Hormat Kami

..

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah :

Nama Sekolah : ...........................................
NSS : ...........................................
Alamat : ...........................................
Menerangkan telah menerima pindahan siswa tersebut di bawah ini :
Nama : ...........................................
Nomor Induk : ...........................................
Kelas : ...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang saudara kirim kepada kami.

...........................................

Kepala Sekolah

...........................................

Format : S -
12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala SD Muh. Mirisewu
Di Ngentakrejo
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NANIK KURNIYATI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Nglatihan II, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo

Bapak / Ibu / Wali *) dari siswa :

Nama : VIVIAN VELLY HANANI
Nomor Induk : 1786
NISN : 0032885402
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : IV

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas

ke SD Negeri Plampang UPTD Paud dan Dikdas Kecamatan Kokap
Kabupaten Kulon Progo Provinsi D.I. Yogyakarta dengan alasan
mendekati rumah / tempat tinggal.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Mirisewu, 30 September
2013
Hormat Kami

NANIK KURNIYATI

MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KULON PROGO
SEKOLAH DASAR MUHAMMADIYAH MIRISEWU
Alamat : Mirisewu, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo, 55663

Format : S -
13
 SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
No : 168/ KET/III.AU/F/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah SD

Muhammadiyah Mirisewu, Kecamatan Lendah, Kabupaten Kulon Progo,
Propinsi D I Y.

Menerangkan bahwa :

Nama : VIVIAN VELLY HANANI

Nomor Induk : 1786
NISN : 0032885402
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : IV

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua siswa :

Nama : NANIK KURNIYATI

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Nglatihan II, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo

Telah mengajukan pindah ke SD Negeri Plampang UPTD Paud dan

Dikdas Kecamatan Kokap Kabupaten Kulon Progo D.I. Yogyakarta
dengan alasan mendekati rumah / tempat tinggal.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar

(RAPOR) yang bersangkutan dan surat permohonan pindah orang
tua/wali siswa.

Mirisewu, 30 September 2013

Kepala Sekolah

Drs. H. WARDAN
NIP. 19590703 197912 1 007

Format : S - 12
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala SD Muh. Mirisewu
Di Ngentakrejo

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUMINGIN
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sembungan,Gulurejo, Lendah, Kulon Progo

Bapak / Ibu / Wali *) dari siswa :

Nama : ARVIAN HIDAYAT
Nomor Induk : 1736
Tempat/Tgl. Lahir : Kulon Progo, 14 Oktoberi 2002
NISN : 0024128234
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : VI

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke

M.I.Muhammadiyah Kenteng, dengan alasan mendekati Pondok Pesantren yang
ditempati saat ini.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Mirisewu, 22 Agustus 2014

Hormat Kami

JUMINGIN

MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KULON PROGO
 SEKOLAH DASAR MUHAMMADIYAH NGLATIHAN
Alamat : Mirisewu, Ngentakrejo, Lendah, Kulon Progo, 55663

Format : S - 13

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

No : 259 KET/III.AU/F/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah SD Muhammadiyah Mirisewu,

Kecamatan Lendah, Kabupaten Kulon Progo, Propinsi D I Y.

Menerangkan bahwa :

Nama : ARVIAN HIDAYAT

Tempat/Tgl. Lahir : Kulon Progo, 14 Oktober 2002
NISN : 0024128234
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : VI
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua siswa :

Nama : Jumingin
Pekerjaan : swasta
Alamat : Sembungan,Gulurejo, Lendah, Kulon Progo.

Telah mengajukan pindah ke M I Muhammadiyah Kenteng dengan alasan mendekati

Pondok Pesantren yang ditempati saat ini.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.

Mirisewu, 22 Agustus 2014

Kepala Sekolah

Drs. H. WARDAN
NIP. 19590703 197912 1 007
 SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah :

Nama Sekolah : ...........................................
NSS : ...........................................
Alamat : ...........................................
Menerangkan telah menerima pindahan siswa tersebut di bawah ini :
Nama : ...........................................
Nomor Induk : ...........................................
Kelas : ...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang saudara kirim kepada kami.

...........................................

Kepala Sekolah

...........................................