Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 2 KEDIRI
Jl. Veteran No. 7 Telp. (0354) 771121
email : smadakdr@yahoo.com Website : www.smadakediri.sch.id
KEDIRI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Orang Tua/Wali murid dari Siswa,

Nama : Krisna Adi Nugroho

Kelas : XII MIPA 5

Dengan ini menyatakan dengan sukarela dan tidak berkeberatan anak


kami mengikuti Program Ekstra TOEFL atas kemauan anak sendiri dan
sanggup mematuhi peraturan yang telah ditetapkan.

Kediri, 06 Desember 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Pendaftar

Muyoko Krisna Adi N

Anda mungkin juga menyukai