PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1 DAGANGAN
Jl. Raya Dagangan-Dungus, Ds. Banjarsari Kulon, Kec. Dagangan, Telp. (0351) 367819
Website : www.smpn1dagangan.sch.id, Email : spensadagangan@yahoo.co.id
M A D I U N 63172

SURAT KETERANGAN SANGGUP MENERIMA

No. 421/211/402.107.212/2022

Menindak lanjuti permohonan orang tua / wali dari peserta didik dengan hormat saya
sampaikan, formasi di SMP Negeri 1 Dagangan pada tahun pelajaran 2022/2023 masih dapat
menerima mutasi masuk peserta didik baru,:

Nama : RESTA GISYA ANANDA

Tempat/Tgl.Lahir : Madiun, 19 Mei 2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : 8 ( Delapan )
Asal Sekolah : SMP NEGERI 1 LAWANG
Alamat : Perum GREEN DIAMOND ESTATE
Blok H2. Krajan Sidodadi LAWANG
Mohon dilampirkan :
1. Surat Keterangan Pindah dari sekolah asal
2. Raport lengkap berisi data dan nilai
3. Fotocopy Akte Kelahiran
4. Fotocopy Kartu Keluarga
5. Fotocopy Ijazah Terakhir

Demikian surat keterangan ini dibuat dan disampaikan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Madiun, 22 Desember 2022

Kepala Sekolah

ZAINAL ARIFIN, S.Pd, M.Pd

NIP. 19680515 198901 1 003