SDS RAMADANTHY

NSS: 101020202090 NPSN : 20230696

Jl. Villa Nusa Indah Blok T1/8, Desa Bojongkulur Kec. Gunungputri, Kab. Bogor
Telefon : 021-82421411 email : yayasanramadanthy@gmail.com

Tanggal, 7 Februari 2022

Nomor : 22/SDRD/SIM/II/2022 Yth.Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Bogor
Perihal : Permohonan Ijin Memimpin Jl. Nyaman No 1-2 Cibinong
Sekolah Swasta

Dengan Hormat,
Dengan ini saya :

Nama : DINA MEYRANIZA SARI, S.Psi

Tempat, tanggal lahir : TANGERANG, 23 MEI 1990
Jabatan : Kepala SD S RAMADANTHY
Pendidikan : S1 Psikologi
Alamat Rumah : Villa Nusa Indah Blok T1 No.10 RT 02 RW 18
Bojongkulur Gunungputri Kabupaten Bogor

Mengajukan permohonan untuk memimpin SD S Ramadanthy alamat Villa Nusa

Indah Blok T1 no. 8 RT 02 RW 18 Bojongkulur Gunungputri Kabupaten Bogor tahun pelajaran
2021 / 2022 sebagai bahan pertimbangan pemberian ijin memimpin, saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Ijin Memimpin;
2. Photocopy Sertifikasi Pendidik dan NUPTK;
3. Photocopy Ijazah Terakhir D-4/S1 Minimal Terakreditasi B;
4. Dokumen Penilaian Kinerja Guru Minimal 2 Tahun Terakhir;
5. Photocopy SK Pengangkatan Kepala Sekolah dari Yayasan;
6. Fotocopy SK Ijin Pendirian Sekolah dari Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Dinas
Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP);
7. Fotocopy Piagam Akreditasi *)
8. Fotocopy NPSN;
9. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Perundang-undangan dan peraturan
yang berlaku;
10. Surat Pernyataan Tidak menjabat di intansi/yayasan lain;
11. Surat rekomendasi dari Pengawas Pembina,
12. Profil Sekolah;
13. Laporan Bulanan Sekolah
14. Pasphoto ukuran 3 X 4 2 lembar
15. Fotocopy ijin memimpin yang lama/Surat Pernyataan Belum Membuat Ijin
Memimpin Bagi Yang Baru
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan harapan dapat dikabulkan, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui/menyetujui Pemohon,
Ketua Yayasan,

Moch. Yanwar Dina Meyraniza Sari, S.Psi

*) Bagi yang sudah di akreditasi
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI
PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERATURAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. N a m a : Dina Meyraniza Sari, S.Psi

2. J a b a t a n : Kepala SDS Ramadanthy
3. Alamat Rumah : Villa Nusa Indah Blok T1 no 10 RT 02 RW 18 Bojongkulur Gunung
putri Kabupaten Bogor
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk Mentaati Perundang-undangan dan
Peraturan Yang Berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan penuh rasa tanggung
jawab, agar yang berkepentingan mengetahui.

Bogor, 8 Februari 2022

Yang membuat,

Dina Meyraniza Sari, S.Psi

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJABAT DI INSTANSI/YAYASAN LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. N a m a : Dina Meyraniza Sari, S.Psi

2. J a b a t a n : Kepala SDS Ramadanthy
3. Alamat Rumah : Villa Nusa Indah Blok T1 no 10 RT 02 RW 18 Bojongkulur Gunung
putri Kabupaten Bogor

Dengan ini menyatakan bahwa Tidak Menjabat di Instansi/Yayasan lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan penuh rasa tanggung
jawab, agar yang berkepentingan mengetahui.

Bogor, 8 Februari 2022

Yang membuat,

Dina Meyraniza Sari, S.Psi

 REKOMENDASI IZIN MEMIMPIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EEM SUHAEMI, S.Pd, MM
NIP : 16950219 198610 2 004
Jabatan : Pengawas SD
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor
Alamat : Jl. Nyaman No. 1 Kelurahan Tengah Cibinong 16914 Kabupaten Bogor

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : Dina Meyraniza Sari, S.Psi

NUPTK : 5855768669130122
Jabatan : Kepala Sekolah Dasar
Unit Kerja : SD S Ramadanthy.
Alamat : Villa Nusa Indah Blok T1 no. 8 Nojongkulur Gunungputri Kab. Bogor Jawa
Barat 16969
Yang bersangkutan direkomendasikan untuk mendapatkan Surat Izin Memimpin di SD S
Ramadanthy Tahun Pelajaran 2021/ 2022, setelah memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Memiliki Kualifikasi S1/DIV Jurusan Psikologi
2. Memiliki pengalaman mengajar memadai pada jenjang pendidikan sesuai yang
dipersyaratkan;
3. Hasil penilaian kinerja baik;
4. Yang bersangkutan terikat / tidak terikat *) sebagai tenaga tetap atau Pegawai Negeri SIPIL
(PNS) pada instansi selain satuan pendidikan tempat bertugas.

Demikian Rekomendasi Izin Memimpin Kami Buat, sebagai bahan pertimbangan pimpinan

*) coret yang tidak perlu Gunungputri , 7 Februari 2021

Pengawas Pembina,

Eem Suhaemi, S.Pd. MM

NIP. 19650219 198610 2 004