PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 SANGATTA SELATAN
Alamat: Jl. Pertamina Km.0,5 Kec. Sangatta Selatan Kab. Kutai Timur 75683
E-mail: smpn.satusangattaselatan@gmail.com Website: www.smpn1sgtsel.sch.id
NSS: 201161012021 Terakreditasi: A NPSN: 30400786

Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Kutai Timur
Di
Sangatta

SURAT PENGANTAR
Nomor: 422/3734/SMPNI SGT SEL/II/2022

No Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 Surat Keterangan Pindah Sekolah di 1 Siswa Disampaikan dengan hormat

SMP Negeri 1 Nguter untuk ditindak lanjuti
A.n Rizala Amira Fatmawaty

Sangatta Selatan, 21 Februari 2022

PLT Kepala Sekolah

Siti Norjannah, S.Ag

NIP. 19740830 200604 2 021
Perihal : Permohonan Pindah Sekolah

Yth : Kepala SMP Negeri 1 Sangatta Selatan

di –
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / wali siswa:

Nama : Tukimin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Kampung Baru
Mengajukan Pindah Sekolah anak/adik/keluarga kami :
Nama : Rizala Amira Fatmawaty
Tempat Tanggal Lahir : Sukoharjo, 10 Agustus 2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : VII
NIS/NISN : 3698/0095012668
Dari SMP Negeri 1 Sangatta Selatan Ke : SMP Negeri 1 Nguter
Dengan Alasan : Permintaan Orang Tua
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas kesediaan dan perkenaannya diucapkan
terimakasih.

Sangatta Selatan, 21 Februari 2022

Orang tua / Wali siswa

( Tukimin )

Catatan:
Lampirkan pas photo hitam putih 3 X 4 = 3 lembar
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 SANGATTA SELATAN
Alamat: Jl. Pertamina Km.0,5 Kec. Sangatta Selatan Kab. Kutai Timur 75683
E-mail: smpn.satusangattaselatan@gmail.com Website: www.smpn1sgtsel.sch.id
NSS: 201161012021 Terakreditasi: A NPSN: 30400786

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NO: 422/3735/SMPN1 SGT SEL/II/2022

1. Nama Siswa : Rizala Amira Fatmawaty

2. Tempat Tanggal Lahir : Sukoharjo, 10 Agustus 2009

3. NIS / NISN : 3698/0095012668

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Kelas : VII

6. Alamat : Jl. Kampung Baru

7. Nama Orang Tua/Wali : Tukimin

8. Alamat Orang Tua /Wali : Jl. Kampung Baru

9. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Wiraswasta

10. Mulai Masuk Sekolah ini : 13 Juli 2021

11. Diterima di kelas : VII

12. Tanggal Pindah Keluar : 21 Februari 2022

13. Pindah / Melanjutkan Ke : SMP Negeri 1 Nguter

14. AlasanPindah : Permohonan Orang Tua

15. Catatan : a. Bersama ini kami sertakan permohonan pindah orang

tua/wali dan laporan pendidikan.
b. Siswa yang pindah tidak dapat lagi kembali ke SMP
Negeri 1 Sangatta Selatan

Sangatta Selatan, 21 Februari 2022

PLT Kepala Sekolah

Siti Norjannah, S.Ag

NIP. 19740830 200604 2 021