PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 376 GRESIK
KECAMATAN TAMBAK
Alamat : Jln. Pendidikan. Desa Sukalela Kec. Tambak 61182 Kab.Gresik
E-mail : sdnsukalela2013@gmail.com NSS: 101050118010 NPSN: 20500596

Kepada
Yth. KepalaDinas Pendidikan Kabupaten Gresik
Cq. Kasi Kurikulum SD
Di - Gresik

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/03/437.53.18.376/2020

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : SUNYOTO, S. Pd
NIP : 19601207 1982 1 006
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPT SD Negeri 376 Gresik

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa penulisan ijazah atas nama :Siswa-siswi yang terlampir di
Bawah ini sebanyak 9 (Sembilan) siswa yang mengikuti Kurikulum 2013 Telah terjadi kesalahan dalam
Penulisan Nomor Induk Siswa dan Nomor Induk Siswa Nasional

Kami selaku penanggung jawab Panitia Penulisan Ijazah Tahun Pelajaran 2019-2020 mohon dapatnya bapak
memberikan pengganti lembar ijazah baru untuk menulis kembali pada ijazah yang rusak (terjadi kesalahan),
dan sebagai bahan pertimbangan kami sertakan lembar ijazah yang mengalami kesalahan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk mendapatkan pengganti ijazah yang baru
dengan secepatnya.

Tambak, 17 Oktober 2020

Kepala Sekolah

SUNYOTO, S. Pd
NIP. 19601207 1982 1 006
 DAFTAR NAMA SISWA-SISWI YANG IJAZAHNYA
MENGALAMI KESALAHAN NOMOR INDUK SISWA DAN NOMOR INDUK SISWA NASIONAL

Nama Sekolah : UPT SD Negeri 376 Gresik

Alamat : DesaTambak
Kecamatan : Tambak
Kurikulum :Kurikulum 2013

NO NAMA SISWA L/P Tempat/Tgl. Lahir Nomor Seri Ijazah

1 AZKIYATUL NAFISAH P Gresik, 07-16-2008 DN-05/D-SD/13/ 0557416

2 HANIS MAGHFIRAH GREBELA P Gresik, 10-11-2006 DN-05/D-SD/13/ 0557417

3 MOH RAFIKI ARRAHMANI L Gresik, 11-24-2006 DN-05/D-SD/13/ 0557418

4 MOH RIFKI AL FEBRI L Gresik, 02-12-2007 DN-05/D-SD/13/ 0557419

5 MOH ZAKI ANWARI L Gresik, 01-9-2007 DN-05/D-SD/13/ 0557420

6 PUTRI WAHIDAH P Gresik, 01-7-2008 DN-05/D-SD/13/ 0557421

7 SULIHATIL HASANAH P Gresik, 09-20-2006 DN-05/D-SD/13/ 0557422

8 SYAHIDA NOVIANTI P Gresik, 11-16-2008 DN-05/D-SD/13/ 0557423

9 TAUFIQUR RAHMAN L Gresik, 11-14-2006 DN-05/D-SD/13/ 0557424

Tambak, 17 Oktober 2020

Kepala Sekolah

SUNYOTO, S. Pd
NIP. 19601207 1982 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Arif Rahman Hakim No.2 Telp. (031) 3981315 – 3978404 - 3983524
website : www.dispendik-gresikkab.go.id email : dispendik@gresik.go.id
GRESIK

BERITA ACARA
SERAH TERIMA IJAZAH SD PENGGANTI IJAZAH YANG RUSAK
TAHUN PELAJARAN 2019-2020
KABUPATEN GRESIK

Pada hariini ……….……tanggal …………....………bulan …………..………tahunduaribuduapuluh

Bertempat di Kantor Dinas Pendidikan Kabupaten Gresik diadakanserahterimaantara :

1. Nama : Dra. MISRIAH

NIP : 19680501 200801 2 016
Jabatan : Kasi Kurikulum SD
SelanjutnyadisebutPIHAK PERTAMA

2. Nama : SUNYOTO, S. Pd
NIP : 19601207 198201 1 006
Jabatan : Kepala UPT SD Negeri 376 Gresik
Kecamatan : Tambak
SelanjutnyadisebutPIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkankepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerimapenyerahandari PIHAK PERTAMA berupablanko ijazah baruTahun Pelajaran 2019-2020.

No. JenisDokumen Kurikulum Jumlah NomoraturBlanko Ijazah

1 Blanko Ijazah SD pengganti Kurikulum 9 lembar

yang rusakTahun Pelajaran 2013
2019-2020

PIHAK PERTAMA menyatakanbahwadokumen yang diserahkankepada PIHAK KEDUA

telahditerimadalamkeadaanbaik.

DemikianBerita Acara inidibuat dan ditandatanganikeduabelahpihak dan para

saksiuntukdigunakanseperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang menyerahkan Yang menerima

Dra. MISRIAH SUNYOTO, S. Pd

NIP. 19680501 200801 2 016 NIP. 19601207 198201 1 006

SAKSI-SAKSI :
Saksi 1 Saksi 2

……………………………. ……………………………
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 376 GRESIK
KECAMATAN TAMBAK
Alamat : Jln. Pendidikan. Desa Sukalela Kec. Tambak 61182 Kab.Gresik
E-mail : sdnsukalela2013@gmail.com NSS: 101050118010 NPSN: 20500596

Nomor : 421.2/ 98 /437.53.18.376/2020

Perihal : Permohonan Blangko Ijazah SD
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gresik
Jl. Arief Rahman Hakim No.2
Di -
Gresik

SURAT PERNYATAAN
Nomor :421.2/ 98 /437.53.18.376/2020

Sehubungan dengan adanya kerusakan/kesalahan dalam pembubuhan stempel pada Blangko Ijazah SD Tahun
Pelajaran 2019/2020, maka dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan pengganti Blangko Ijazah
SD yang rusak atas nama :siswa-siswi yang terlampir di bawah ini.
Demikian atas perkenan bapak untuk memenuhi permohonan ini, kami sampaikan terima kasih.

Tambak, 17 Oktober 2020

Kepala UPT SD Negeri 376 Gresik

SUNYOTO, S. Pd
NIP. 19601207 198201 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 376 GRESIK
KECAMATAN TAMBAK
Alamat : Jln. Pendidikan. Desa Sukalela Kec. Tambak 61182 Kab.Gresik
E-mail : sdnsukalela2013@gmail.com NSS: 101050118010 NPSN: 20500596

SURAT PENGANTAR
No. 421.2/ 98 /437.53.18.376/2020

Kepada
Yth. KepalaDinas Pendidikan Kabupaten Gresik
Jl. Arief Rahman Hakim No.2
Di -
Gresik

No Jenis yang dikirim Jumlah Keterangan

1 Permohonan Blangko Ijazah SD Tahun Pelajaran 1 bendel Dikirim dengan hormat untuk
2019/2020 a.n Siswa-siswisebanyak 9 anak Peserta mendapatkan penyelesaian
Didik UPT SD Negeri 376 Gresik sesuai data
terlampir.

Tambak, 17 Oktober 2020

KepalaUPT SD Negeri 380 Gresik

SUN YOTO, S. Pd
NIP. 19601207 198201 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 376 GRESIK
KECAMATAN TAMBAK
Alamat : Jln. Pendidikan. Desa Sukalela Kec. Tambak 61182 Kab.Gresik
E-mail : sdnsukalela2013@gmail.com NSS: 101050118010 NPSN: 20500596

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ANA SETIAWATI, S. Pd. SD

NIP : 19741118 199912 2 001
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : UPT SD Negeri 376 Gresik

Menyatakan dengan ini saya telah melakukan kesalahan dalam Penulisan Nomor Induk Siswa Dana Nomor
Induk Siswa Nasional pada blangko ijazah karena Penulisan Nomor Induk Siswa ditulis Nomor Induk
Siswa Nasional dan Penulisan Nomor Induk Siswa Nasional ditulis Nomor Peserta Ujian Sekolah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaiman amestinya.

Tambak, 17 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan

Bermaterai 6000

ANA SETIAWATI, S. Pd. SD

NIP. 19741118 199912 2 001