PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 376 GRESIK
KECAMATAN TAMBAK
Alamat : Jln. Pendidikan. Desa Sukalela Kec. Tambak 61182 Kab. Gresik
E-mail : sdnsukalela2013@gmail.com NSS: 101050118010 NPSN: 20500596

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAID, S.Pd.SD

NIP : 197407092000121003
Pangkat/Gol. : IV/A
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : UPT SD Negeri 376 Gresik ex SDN SUKALELA
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa Penerima Tunjangan Profesi dibawah ini :

Evaluasi
No. NUPTK NIP Nama Keterangan TTD Guru
Kelayakan
1. 6751747649300012 196904191992022001 RUHANIYAH, S.Pd.SD 3 Bulan Layak 1.
2. 2348742644300013 196410161987032007 SAMIYAH, S.Pd.SD 3 Bulan Layak 2.
3. 0046744648300023 196607141991042001 TURDIYAH, S.Pd,SD 3 Bulan Layak 3.
4. 9041752654200023 197407092000121003 ZAID, S.Pd.SD 3 Bulan Layak 4.

Secara nyata melaksanakan tugas pokok sebagai guru sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, data yang di entry di Dapodik, tatap
muka mengajar di kelas dan keterangan yang tertulis diatas serta memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi
Pendidik Tahun Anggaran 2022 Triwulan IV (Bulan Oktober, November, Desember 2022).

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata
tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada
Negara.

Gresik, 31 Desember 2022

Mengetahui Kepala Sekolah
Pengawas SD Kec. Tambak UPT SD Negeri 376 Gresik ex SDN SUKALELA

Materai 10.000

BAMBANG SUGITO, M. Pd ZAID, S.Pd.SD

NIP. 19630312 198504 1 001 NIP. 197407092000121003

Lampiran :
1. Surat dokter, cuti, ijin ( bila tidak masuk ) dalam 3 bulan (Bulan Oktober, November, Desember 2022).