PEMERINTAH KOTA MADIUN

DINAS PENDIDIKAN
SEK0LAH DASAR NEGERI 03 MADIUN LOR
Jalan Yos Sudarso Nomor 102 Madiun, Kode Pos : 63122
Telepon (0351) 492797
Website : sdn03madiunlor.sch.id / Email : sdnmdnlor3@gmail.com

Madiun, 8 Nopember 2022

Nomor : 420/ /401.101.1.08/2022 Kepada Yth.
Lampiran : 1 set Kepala Dinas Pendidikan Kota Madiun
Perihal : Permohonan Izin Kegiatan di
Study Tour MADIUN

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Kegiatan Study Tour kelas VI SDN 03 Madiun Lor di
Yogyakarta pada hari Selasa, 15 Nopember 2022, kami atas nama Kepala Sekolah SDN 03 Madiun Lor
memohon kepada Kepala Dinas Pendidikan Kota Madiun untuk memberikan izin /dispensasi kepada
guru dan tenaga kependidikan yang namanya terlampir, tidak dapat melakukan kegiatan aktivitas
belajar di kelas karena bertugas sebagai pendamping dalam kegiatan Study Tour Kelas 6 .

Demikianlah Surat Permohonan dispensasi pendamping Kegiatan Study Tour ini kami buat,
atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya.

Hormat Kami,
Kepala SDN 03 Madiun Lor

JASMI,S.Pd.,M.Pd
NIP.19631201 198703 2 016
DAFTAR GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN YANG BERTUGAS SEBAGAI PENDAMPING
KEGIATAN STUDY TOUR KELAS 6 SDN 03 MADIUN LOR

No Nama NIP Jabatan

1 JASMI,S.Pd.,M.Pd
2 JOKO SUSILO,S.Pd,.M.Si
3 SULISTYANI,S.Pd
4 LAMIJO,S.Pd
5 PENI SUYATI,S.Pd
6 DARMINI,S.Pd.SD
7 PANJI SEKAR PAMILING,S.S
8 MARNA INDRIATNA,S.Pd
9 RATIH KOMALADEWI,S.Pd
10 SULISTYO
19631201 198703 2 016 Kepala Sekolah
19660803 198606 1 001 Guru
19710315 199403 2 005 Guru
19710801 200604 1 004 Guru
19700530 199403 2 006 Guru
19630412 199001 2 003 Guru
- Upahan
19760122 202221 1 001 P3K
19881010 202221 2 015 P3K
19770218 201001 1 002 Pramu Kebersihan

Kepala SDN 03 Madiun Lor

JASMI,S.Pd.,M.Pd
NIP.19631201 198703 2 016