PEMERINTAH KOTA MADIUN

DINAS PENDIDIKAN
SEK0LAH DASAR NEGERI 03 MADIUN LOR
Jalan Yos Sudarso Nomor 102 Madiun, Kode Pos : 63122
Telepon (0351) 492797
Website : sdn03madiunlor.sch.id / Email : sdnmdnlor3@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422/ /401.101.1.08/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : INDARTIK,S.Pd
NIP : 19681001 199403 2 008
Pangkat/Gol : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SDN 03 Madiun Lor

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa siswa tersebut di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
NISN :
Tempat/Tgl. Lahir :
Asal Sekolah : SDN 03 Madiun Lor
Alamat Sekolah : Jl Yos Sudarso No.102 Kota Madiun

mempunyai prestasi/kejuaraan sebagai berikut:

Keterangan
No Jenis Kejuaraan Tingkat Juara (Akademik/Non
Akademik
1.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memperoleh Surat Rekomendasi dalam
Pendaftaran Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di Kota Madiun Tahun 2023.

Madiun,29 Mei 2023

Kepala Sekolah

INDARTIK,S.Pd
NIP 19681001 199403 2 008
 PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS PENDIDIKAN
SEK0LAH DASAR NEGERI 03 MADIUN LOR
Jalan Yos Sudarso Nomor 102 Madiun, Kode Pos : 63122
Telepon (0351) 492797
Website : sdn03madiunlor.sch.id / Email : sdnmdnlor3@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422/ /401.101.1.08/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : INDARTIK,S.Pd
NIP : 19681001 199403 2 008
Pangkat/Gol : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SDN 03 Madiun Lor

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa siswa tersebut di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD AFFAN AL FACHRI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NISN : 0102767935
Tempat/Tgl. Lahir : Ngawi, 22 Juni 2010
Asal Sekolah : SDN 03 Madiun Lor
Alamat Sekolah : Jl Yos Sudarso No.102 Kota Madiun

adalah anak dari :

Nama : MAHFUR GUNAWAN,S.Pd
Pekerjaan : Pengawas SD
Instansi : Dinas Pendidikan Kota Madiun

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memperoleh Surat Rekomendasi

Pegawai Pemerintah Kota Madiun dalam Pendaftaran Penerimaan Peserta Didik
Baru (PPDB) di Kota Madiun Tahun 2023.

Madiun,30 Mei 2023

Kepala Sekolah

INDARTIK,S.Pd
NIP 19681001 199403 2 008
Info :
Berkas yg di upload untuk rekom online :
1. Scan FC piagam yg sdh dilegalisir
2. Scan Suket dari sekolah
3. Scan KK mu
4. Untuk prestasi bisa di isi lebih dari satu, nilai
akan di akumulasi sistem
5. untuk sertifikat yang mengeluarkan dinas
pendidikan ligalisir cukup Kepala Sekolah. Tp klo
yg ngeluarkan instansi lain..silahkan d legalisir
sesuai yg mengeluarkan piagam