KECAMATAN MANGUHARJO

KELURAHAN MADIUN LOR

RUKUN TETANGGA 32 RUKUN WARGA VIII

SURAT PENGANTAR
NO : / / VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DJOKO TRI MULYONO
2. Jabatan : Ketua RT 32 RW VIII
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : DESVINA ARDYA PRAMESTHI
2. Tempat, Tanggal Lahir : Madiun, 4 Juli 2007
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Status Perkawinan : Belum kawin
5. Kebangsaan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat : Desa Sogo RT.035 RW.008 Balerejo Kab Madiun
9. Nomor KTP : 3519104407070001
10. Keperluan : Mengurus surat keterangan domisili di Asrama Merak
Jl.Pahlawan No 48 Madiun, untuk syarat PPDB SMPN 1
Madiun.

Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya

Mengetahui Madiun, 24 Juni 2020

Ketua RW 08 Ketua RT 32

WARDOYO,S.Sos DJOKO TRI MULYONO

Mengetahui
Lurah Madiun Lor

TRI MARDIANA,S.STP
Penata Tk.I
NIP.19861126 200602 2 001

Saksi :

1. Djoko Tri Mulyono …………………

2. Edi Santoso …………………….
3. Suparmi ………………..
4. Edyan Fitrilda …………………….
5. Dedi S ………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIF TRI PRASETYO

NIK : 3519102502790005

Alamat : Desa Sogo RT.035 RW.008 Balerejo Kab Madiun

Adalah orang tua/wali dari calon peserta didik baru :

Nama : DESVINA ARDYA PRAMESTHI

Tempat,tanggal lahir : Madiun, 4 Juli 2007

NIK : 3519104407070001

Benar-benar bekerja di wilayah Kota Madiun dan berdomisili di Asrama Merak Jl.Pahlawan No
48 Kota Madiun. Bersama ini saya lampirkan fotocopi kartu keluarga, fotocopy surat tugas dari
pimpinan tempat bekerja dan fotocopy saksi-saksi.

Surat pernyataan saya buat untuk memperoleh surat keterangan domisili sebagai syarat
pendaftarn PPDB. Apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya maka
dapat dibatalkan oleh Panitia PPDB Kota Madiun.

Yang Menyatakan

Arif Tri Prasetyo

 KECAMATAN MANGUHARJO
KELURAHAN MADIUN LOR
RUKUN TETANGGA 32 RUKUN WARGA VIII

SURAT PENGANTAR
NO : / / VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Nama : DJOKO TRI MULYONO
4. Jabatan : Ketua RT 32 RW VIII
Dengan ini menerangkan bahwa :
11. Nama : DESVINA ARDYA PRAMESTHI
12. Tempat, Tanggal Lahir : Madiun, 4 Juli 2007
13. Jenis Kelamin : Perempuan
14. Status Perkawinan : Belum kawin
15. Kebangsaan : WNI
16. Agama : Islam
17. Pekerjaan : Pelajar
18. Alamat : Jl.Sentul GG.I/2 Banjarejo Taman
19. Nomor KTP : 3519104407070001
20. Keperluan : Mengurus surat keterangan domisili di Asrama Merak
Jl.Pahlawan No 48 Madiun, untuk syarat PPDB SMPN 1
Madiun.

Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya

Mengetahui Madiun, 24 Juni 2020

Ketua RW 08 Ketua RT 32

WARDOYO,S.Sos DJOKO TRI MULYONO

Mengetahui
Lurah Madiun Lor

TRI MARDIANA,S.STP
Penata Tk.I
NIP.19861126 200602 2 001

Saksi :

1. Djoko Tri Mulyono …………………

2. Edi Santoso …………………….
3. Suparmi ………………..
4. Edyan Fitrilda …………………….
5. Dedi S ………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIF TRI PRASETYO

NIK : 3519102502790005

Alamat : Desa Sogo RT.035 RW.008 Balerejo Kab Madiun

Adalah orang tua/wali dari calon peserta didik baru :

Nama : DESVINA ARDYA PRAMESTHI

Tempat,tanggal lahir : Madiun, 4 Juli 2007

NIK : 3519104407070001

Benar-benar bekerja di wilayah Kota Madiun dan berdomisili di Asrama Merak Jl.Pahlawan No
48 Kota Madiun. Bersama ini saya lampirkan fotocopi kartu keluarga, fotocopy surat tugas dari
pimpinan tempat bekerja dan fotocopy saksi-saksi.

Surat pernyataan saya buat untuk memperoleh surat keterangan domisili sebagai syarat
pendaftarn PPDB. Apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya maka
dapat dibatalkan oleh Panitia PPDB Kota Madiun.

Yang Menyatakan

Arif Tri Prasetyo