PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KECAMATAN SARADAN
DESA SIDOREJO
Jln. Basuki. No. 04
DESA SIDOREJO 63155

Data Pribadi :
Nama : IBNA WASIK

NIK : 3519112401850002

Tempat/Tgl. Lahir : MADIUN/ 24 – 01 - 1985

Umur : 36 TAHUN

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : RT. 21/ RW. 006. DESA DARMOREJO.

KEC. MEJAYAN. KAB. MADIUN. Kopos. 63153

Pendidikan :

1. SDN KRAJAN 01 tahun ajaran : 1987 – 1993.

2. SMPN 3 CARUBAN tahun ajaran : 1993 – 1996.
3. SMU PGRI 1 MAOSPATI tahun ajaran : 1996 – 1999.

Hormat saya

IBNA WASIK

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN SARADAN
DESA SIDOREJO
Jln. Basuki. No. 04
DESA SIDOREJO 63155

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : BONO

b. Jabatan : Kepala Desa Sidorejo

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : AGUS RIYANTO

b. Tempat. Tanggal Lahir : Ponorogo, 25 Oktober 1980

c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Pekerjaan : Karyawan Swasta

e. Agama : Islam

f. Status : Kawin

g. Nomor KTP : 3519122510800002

h. Alamat : RT. 28/ RW. 08 Desa Sidorejo, Kecamatan Saradan

Kabupaten Madiun

II. Orang tersebut diatas benar- benar penduduk Desa Sidorejo Kecamatan Saradan kabupaten
Madiun.

III. Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan mengurus surat keterangan
belum pernah menjabat Kepala Desa selama 3 (tiga) x masa jabatan di wilayah kabupaten
Madiun maupun diluar Kabupaten Madiun.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Sidorejo, 08 November 2021

Tanda tangan yang berhak Kepala Desa Sidorejo

AGUS RIYANTO BONO

Mengetahui,
Camat Saradan
PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN SARADAN
DESA SIDOREJO
Jln. Basuki. No. 04
DESA SIDOREJO 63155