PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN WONGSOREJO
KANTOR KEPALA DESA SIDODADI
Jalan Raya Sidodadi Nomor 206 Telp.-
SIDODADI 68453

SURAT KETERANGAN
Nomor : 590/ 47 /429.504.2006/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIDIK WIBISONO
Jabatan : Kepala Desa Sidodadi
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : MABRUZAH
NIK : 3510186006840004
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 20-06-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan Rt. 07 RW. 02 Desa Sidodadi
Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi

Orang tersebut benar – benar Kurang Mampu, surat keterangan ini untuk Pengajuan
Biaya Sekolah Putrinya :

Nama : M ROYHAN FATONI

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 27-05-2009
Intansi : MTsN 12 Banyuwangi
Kelas :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya di berikan kepada yang
bersangkutan, agar dipergunakan sebagaimana semestinya.

Sidodadi, 20 February 2024

KEPALA DESA SIDODADI
Sekretaris Desa

SIDIK WIBISONO
Niap. 81071514041820061502
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN WONGSOREJO
KANTOR KEPALA DESA SIDODADI
Jalan Raya Sidodadi Nomor 206 Telp.-
SIDODADI 68453

SURAT KETERANGAN
Nomor : 590/ 624 /429.504.2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIDIK WIBISONO
Jabatan : Kepala Desa Sidodadi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NIK : 3510180504810005
Nama : NUR KOJEN
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 05-04-1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun Krajan Rt. 01 RW. 01 Desa Sidodadi
Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi.

Orang tersebut benar – benar kurang mampu surat keterangan ini untuk Persyaratan
Keringanan Biaya Sekolah Putrinya :

Nama : SITI UMI FARHANA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 21-09-2006
Sekolah : MAN 1 BANYUWANGI

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya di berikan kepada yang
bersangkutan, agar dipergunakan sebagaimana semestinya.

Sidodadi, 020 February 2024

KEPALA DESA SIDODADI
Sekretaris Desa

SIDIK WIBISONO
Niap. 81071514041820061502
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN WONGSOREJO
KANTOR KEPALA DESA SIDODADI
Jalan Raya Sidodadi Nomor 206 Telp.-
SIDODADI 68453

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 590/ 454 /429.504.2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIDIK WIBISONO
Jabatan : Kepala Desa Sidodadi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NIK : 3510182908860003
Nama : AGUS HARIYANTO
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 29-08-1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Dusun Krajan Rt. 03 RW. 02 Desa Sidodadi
Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi.

Orang tersebut benar – benar kurang mampu surat keterangan ini untuk Persyaratan
Pengajuan Keringanan Biaya Kuliah Putranya :

Nama : MOHAMMAD ISYRAF QAIS HARIYANTO

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 03-07-2015
Sekolah : MI ALMA’ARIF

Bahwa orang tersebut di atas benar adalah penduduk Desa Sidodadi

Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi, dan Orang tua/wali murit yang bersangkutan di
atas perbeanghasilan Rp. 1.000.000 s/d Rp. 1.500.000.-.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya di berikan kepada yang
bersangkutan, agar dipergunakan sebagaimana semestinya.

Sidodadi, 25 Juli 2022

AKEPALA DESA SIDODADI
Sekretaris Desa

SIDIK WIBISONO
Niap. 81071514041820061502
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN WONGSOREJO
KANTOR KEPALA DESA SIDODADI
Jalan Raya Sidodadi Nomor 206 Telp.-
SIDODADI 68453

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ 521 /429.504.2006/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIDIK WIBISONO
Jabatan : Kepala Desa Sidodadi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NIK : 3510185005730001
Nama : SRI HARTATIK
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 10-05-1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Krajan Rt. 08 RW. 02 Desa Sidodadi
Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi.

Orang tersebut di atas adalah betul wali dari :

Nama : ………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………………………..
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………..
Sekolah : ………………………………………………..

Sedangkan surat keterangan ini oleh yang bersangkutan akan di pergunakan untuk
melengkapi persyaratan : Pengurusan PIP.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya di berikan kepada yang
bersangkutan, agar dipergunakan sebagaimana semestinya.

Sidodadi, 25 Agustus 2022

KEPALA DESA SIDODADI
Sekretaris Desa

SIDIK WIBISONO
Niap. 81071514041820061502
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN WONGSOREJO
KANTOR KEPALA DESA SIDODADI
Jalan Raya Sidodadi Nomor 206 Telp.-
SIDODADI 68453

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 590/ /429.504.2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BUHASAN,S Ag
Jabatan : Pj.Kepala Desa Sidodadi
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
NIK : 3510183006720088
Nama : MUJIONO
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 30 Juni 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Curahswo Rt.005 RW. 001 Desa Sidodadi
Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi.
Orang tersebut benar – benar kurang mampu surat keterangan ini untuk
Persyaratan mengusulkan Beasiswa Tabungan Garda Ampuh Putranya :
Nama : MOCH.ARIEL AFIS PRAYOGA
Jenis kelamin : LakI -laki
Tempat tanggal lahir : Bnayuwangi, 01 Pebruari 2013
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Sidodadi
Kelas : I ( Satu )

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya di berikan kepada yang
bersangkutan, agar dipergunakan sebagaimana semestinya.

Sidodadi, 28 Juli 2019

Pj. KEPALA DESA SIDODADI

BUHASAN S.Ag
Penata
Nip. 19740617200901 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN WONGSOREJO
KANTOR KEPALA DESA SIDODADI
Jalan Raya Sidodadi Nomor 206 Telp.-
SIDODADI 68453

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 590/ /429.504.2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BUHASAN,S Ag
Jabatan : Pj.Kepala Desa Sidodadi
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
NIK : 3510182802800004
Nama : JAINURI
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 28 Pebruari 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Curahsawo Rt.004 RW. 001 Desa Sidodadi
Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi.
Orang tersebut benar – benar kurang mampu surat keterangan ini untuk
Persyaratan mengusulkan Beasiswa Tabungan Garda Ampuh Putranya :
Nama : WILDAN ADITYA PRATAMA
Jenis kelamin : LakI -laki
Tempat tanggal lahir : Bnayuwangi, 12 Oktober 2010
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Sidodadi
Kelas : III ( Tiga )

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya di berikan kepada yang
bersangkutan, agar dipergunakan sebagaimana semestinya.

Sidodadi, 28 Juli 2019

Pj. KEPALA DESA SIDODADI

BUHASAN S.Ag
Penata
Nip. 19740617200901 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN WONGSOREJO
KANTOR KEPALA DESA SIDODADI
Jalan Raya Sidodadi Nomor 206 Telp.-
SIDODADI 68453

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 590/ /429.504.2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BUHASAN,S Ag
Jabatan : Pj.Kepala Desa Sidodadi
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
NIK : 3510181001770001
Nama : SISWADI
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 10 Januari 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan Rt.006 RW. 002 Desa Sidodadi
Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi.
Orang tersebut benar – benar kurang mampu surat keterangan ini untuk
Persyaratan mengusulkan Beasiswa Tabungan Garda Ampuh Putranya :
Nama : CHARLY ADAM
Jenis kelamin : LakI -laki
Tempat tanggal lahir : Bnayuwangi, 26 Juni 2012
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Sidodadi
Kelas : III ( Tiga )

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya di berikan kepada yang
bersangkutan, agar dipergunakan sebagaimana semestinya.

Sidodadi, 28 Juli 2019

Pj. KEPALA DESA SIDODADI

BUHASAN S.Ag
Penata
Nip. 19740617200901 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN WONGSOREJO
KANTOR KEPALA DESA SIDODADI
Jalan Raya Sidodadi Nomor 206 Telp.-
SIDODADI 68453

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 590/ /429.504.2006/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BUHASAN,S Ag
Jabatan : Pj.Kepala Desa Sidodadi
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
NIK : 3510051212790007
Nama : KRISWANTO
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 12 Desember 1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Curahsawo Rt.004 RW. 001 Desa Sidodadi
Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi.
Orang tersebut benar – benar kurang mampu surat keterangan ini untuk
Persyaratan mengusulkan Beasiswa Tabungan Garda Ampuh Putranya :
Nama : NAYLA PUTRI FEBRIAN
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Bnayuwangi, 28 Pebruari 2013
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Sidodadi
Kelas : I ( Satu )

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya di berikan kepada yang
bersangkutan, agar dipergunakan sebagaimana semestinya.

Sidodadi, 28 Juli 2019

Pj. KEPALA DESA SIDODADI

BUHASAN S.Ag
Penata
Nip. 19740617200901 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN WONGSOREJO
KANTOR KEPALA DESA SIDODADI
Jalan Raya Sidodadi Nomor 206 Telp.-
SIDODADI 68453

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 590/ /429.504.2006/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIDIK WIBISONO
Jabatan : Kepala Desa Sidodadi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NIK : 3510186911040002
Nama : SULAMI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 15 Juli 1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Curahsawo Rt.006 RW. 001 Desa Sidodadi
Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi.

Orang tersebut benar – benar kurang mampu surat keterangan ini untuk
Persyaratan Bantuan Sosial Uang Saku & Transport cucunya atas nama :
Nama : SITI AISYAH
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 29 November 2004
Nama Sekolah : SMK Kelautan & Perikanan Sunan Kalijaga
Kelas : X ( Sepuluh)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya di berikan kepada yang
bersangkutan, agar dipergunakan sebagaimana semestinya.

Sidodadi, 27 Juli 2020

KEPALA DESA SIDODADI

SIDIK WIBISONO
Niap. 81071514041820061502