SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIDIA SETIANA SARI

NIK : 1607075911880002
Tempat Tanggal Lahir : Banyuasin ,19-11-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia.
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : RT 001 RW 001 Desa Sidorejo Kecamatan Muara
Padang Kabupaten BanyuasIN
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah membuat Akte Kelahiran
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran saya sendiri dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunaka sebagaimana mestinya.

Sidorejo, 22 -03-2023
Yang Menyatakan

. MATERAI 10.000

WIDIA SETIANA SARI

Mengetahui
Kepala Desa Sidorejo

JULIANTORO