SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : DANA SUNANDAR
NIK : 3213130103820003
KK : 3213130512120024
Tempat, Tgl Lahir : Subang, 01-03-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekejaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Mekarsari RT 002 RW 002
Desa Blanakan Kec. Blanakan Kab Subang
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya, bahwa :
1) Saya benar-benar termasuk Keluarga Miskin
2) Apabila pernyataan saya ini tidak sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya, saya siap
mempertanggung jawabkan dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa tekanan dari siapapun juga.

Blanakan, 15 November 2022

Ketua RT 002 Yang menyatakan

Materai 10.000

IMAN DANA SUNANDAR

Mengetahui, RW 002
Kepala Desa/Kelurahan

Hj. ISNAENI EKO PURNOMO