PEMERINTAHAN KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN DANDER
DESA DANDER
Jl. Khayangan Api No.501, Dander, Kec. Dander, Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur 62171

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 470/ / /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. A. NURIL ANSHORi.
Jabatan : Kepala Kelurahan Dander
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : WIJI SUSANTO

NIK : 3522061002910014
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, tanggal lahir : BOJONGORO, 10-02-1991
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT 004 RW 001 Desa Dander Kecamatan Dander
Kabupaten Bojonegoro

Menurut pendataan kami, hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan ini serta diperjelas
berdasarkan Pernyataan saudara :

Nama : SANTO SUPRAPTO

Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, tanggal lahir : BOJONGORO, 10-02-1989
Hubungan keluarga : KAKAK KANDUNG

yang bersangkutan “Belum pernah menikah, dan tercatat masih berstatus Perjaka/
Perawan)*”
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan PERNIKAHAN
Demikain keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DANDER , 15 JULI 2023

Kepala Desa Langkap

(Drs. A. NURIL ANSHORi.)