Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN BONDOWOSO
DESA PANCORAN
Jl. KH. Abdurrahman Wahid No. 01 Pancoran–Bondowoso Kode Pos 68219

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR


NOMOR : 474.1/ 221 /430.11.11.1/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pancoran Kecamatan


Bondowoso Kabupaten Bondowoso.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUTIKNO
Tempat/Tgl Lahir : Bondowoso, 01 Januari 1966
Nik : 3511110101660036
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Keterangan : Nama anak yang tertera di atas adalah anak dari
Pernikahan Sah dari pasangan ARDJUMO Dan BIHA
Alamat : Dusun Wringin Tapung RT. 17 RW. 07 Desa Pancoran
Kecamatan Bondowoso Kabupaten Bondowoso.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 26 Mei 2023

KEPALA DESA PANCORAN

NURMAN FAELANI
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN BONDOWOSO
DESA PANCORAN
Jl. KH. Abdurrahman Wahid No. 01 Pancoran–Bondowoso Kode Pos 68219

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR


NOMOR : 474.1/ 222 /430.11.11.1/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pancoran Kecamatan


Bondowoso Kabupaten Bondowoso.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TAUFIK
Tempat/Tgl Lahir : Bondowoso, 23 Juni 1968
Nik : 3510052306700002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Keterangan : Nama anak yang tertera di atas adalah anak dari
Pernikahan Sah dari pasangan ARDJUMO Dan BIHA
Alamat : Dsn Kabatmatren RT. 005 RW. 006 Desa Wringin Putih
Kecamatan Muncar Kabupaten Banyuwangi.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 26 Mei 2023

KEPALA DESA PANCORAN

NURMAN FAELANI
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN BONDOWOSO
DESA PANCORAN
Jl. KH. Abdurrahman Wahid No. 01 Pancoran–Bondowoso Kode Pos 68219

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR


NOMOR : 474.1/ 221 /430.11.11.1/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pancoran Kecamatan


Bondowoso Kabupaten Bondowoso.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ELY YUSTINAH


Tempat/Tgl Lahir : Bondowoso, 04 Januari 1970
Nik : 3515124401700002
Jenis Kelamin : Perempuan
Keterangan : Nama anak yang tertera di atas adalah anak dari
Pernikahan Sah dari pasangan ARDJUMO Dan BIHA
Alamat : Semawut RT. 008 RW. 003 Desa Bolongbendo
Kecamatan Bolongbendo Kabupaten Siduwarjo.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 26 Mei 2023

KEPALA DESA PANCORAN

NURMAN FAELANI

Anda mungkin juga menyukai