KECAMATAN NGASEM
KANTOR KEPALA DESA WADANG
Jl.Sendang Gede No.14 Wadang Ngasem Bojonegoro
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Wadang Kecamatan Ngasem
Kabupaten Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.