PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No. 01 Tlp. (022) 5929022 Ciwidey 40973

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor :145/ / Pem.Des / VIII / 2017

Kepala Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung Dengan Ini

Menerangkan Bahwa :
Nama : SUKIJANI
Nama : 3204395706260001
Tempat / Tgl Lahir : JEMBER, 17 - 06 - 1926
Pekerjaan : PENSIUNAN
Alamat : Kp. Narogong RT 001 / RW 004
Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey
Kabupaten Bandung
Orang Tersebut di atas benar adalah Warga kami dan menurut keterangan dari ketua RT dan
RW setempat bahwa pada saat ini yang bersangkutan sedang dalam keadaan SAKIT.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

kepentingannya

Sukawening, 1 Agustus 2017

KEPALA DESA SUKAWENING

HAMDAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No. 01 Tlp. (022) 5929022 Ciwidey 40973

SURAT KETERANGAN
Nomor : …… / Pem.Des / XII / 2013

Kepala Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama yang tercantum dibawah ini adalah benar warga kami, yang tanggal lahir
bersengakutan terjadi Kesalahan dikarenakan ada kesalahan pada saat penerimaan e-KTP,
adapun keterangannya adalah sebagai berikut :

N TERCANTUM DALAM TERCANTUM DALAM YANG SEBENARNYA

O KTP KK

TITIN SUPRIATIN TITIN SUPRIATIN TITIN SUPRIATIN

1. Bandung, 16-10-1975
11-10-1975 Bandung, 16-10-1975

Padahal orangnya sama itu - itu juga.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sukawening, 13 Desember 2013

KEPALA DESA SUKAWENING

DENDEN HADIAT
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No. 01 Tlp. (022) 5929022 Ciwidey 40973

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ….. / Pem.Des / IX / 2009

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. HOERU NASRUDIN

Jabatan : Kepala Desa Sukawening

Dengan ini menyatakan bahwa :

Tanah yang terletak di Blok Cadas Bodas Persil No 40 Luas 25 m dengan batas – batas :

Sebelah Barat : Tanah Kas Desa

Sebelah Timur : Tanah Kas Desa
Sebelah Selatan : Tanah Kas Desa
Sebelah Utara : Selokan Sodong

Dan Tanah tersebut adalah benar – benar Tanah Kas Desa.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Sukawening, 17 September 2009

KEPALA DESA SUKAWENING

H. HOERU NASRUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No. 01 Tlp. (022) 5929022 Ciwidey 40973

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 010 / Pem.Des / III / 2014

Kepala Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung menerangkan bahwa :

a. Nama : DIKI ANSORUDIN
b. Jenis Kelamin : Laki - laki *)
c. Tempat,Tgl.Lahir : Bandung, 05-07-1979
d. Status : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Alamat Asal : Kp. Gadog Leumpeung RT 003/16
Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey
Kabupaten Bandung
h. Alamat Yang dituju : Jl. Bakung XVIII No. 10 RT 005/015
Desa/Kelurahan Bojongloa
Kecamatan Rancaekek
Kabupaten Bandung
i. Alasan Pindah : Bekerja
j. Tanggal Keberangkatan : 17 Maret 2014
k. Jumlah Pengikut : -

Sukawening, 17 Maret 2014

a/n KEPALA DESA SUKAWENING

EKA PRASETYA W N

CATATAN :
Kartu Keluarga ( KK ) dan KTP yang bersangkutan
Diserahkan kepada petugas

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No. 01 Tlp. (022) 5929022 Ciwidey 40973

Yang terhormat Bapak Bupati Bandung dalam halini yang diwakili oleh Bapak Camat Ciwidey
beserta Jajarannya
Yang terhormat Bapak Danramil besrta jajarannya
Yang terhormat Bapak Kapolsek besrta jajarannya
Yang terhormat KUA Kecamatan Ciwidey
Yang terhormat Ketua BPD lama dan Yang baru besrta Jajarannya
Bapak dan Ibu undangan yang kami banggakan

Paradigma Peraturan mengalami Perubahan dari Undang undang No.5 Tahun 1979 tentang
Pemerintah Desa diganti dengan Undang-undang No 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah
Daerah, yang selanjutnya diganti dengan Undang-undang No.32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah, di dalam Undang-undang No.22 Tahun 1999 yang isinya BPD adalah
Badan Perwakilan Desayang sebelumnay disebut LMD. Di dalam Undang-undanng No.5 Tahun
1979 dikarenakan BPD sa’at itu ada item yang perlu dibenahi dalam Tugas Pokok dan Fungsinya
agar dapat optimal dalam melaksanakan tugas dengan pemerintahan Desa yang notabene
kepala Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No. 01 Tlp. (022) 5929022 Ciwidey 40973

SURAT PERNYATAAN
Nomor :…../ Pem.Des / XI / 2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H.HOERU NASRUDIN
Jabatan : Kepala Desa Sukawening
Dengan ini menyatakan bahwa :
Orang ini adalah benar warga kami, yang nama serta tanggal lahir yang bersangkutan pada
kartu GAKINDA adalah benar sesuai tercantum di dalam KTP dan Kartu Keluarga, sedangkan
tanggal lahir yang tercantum di dalam Data Base di kantor KB tidak benar.

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 474 /……./ III –Pemdes / 2013

Kepala Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung menerangkan bahwa :

NIK : 3204392011680003
Nama : YAYAT HAMIDI
Tempat,Tgl Lahir : Bandung, 20-11-1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : KP. BOJONG JAMBU RT002/011
Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey
Kabupaten Bandung

Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar salah seorang warga kami dengan alamat
tersebut.

Dan tercantum nama beda (dalam STNK No 1263315 tercantum Nama Yayat) padahal
kedua nama tersebut adalah orang yang sama (orangnya itu-itu juga)

Demikian Keterangan ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya dan kepada yang
bersangkutan agar maklum.

Sukawening, 26 Maret 2013

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No. 01 Tlp. (022) 5929022 Ciwidey 40973

KEPALA DESA SUKAWENING

H.HOERU NASRUDIN

SURAT KETERANGAN BEDA ALAMAT

Nomor : 474 /……./ III –Pemdes / 2013

Kepala Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung menerangkan bahwa :

NIK KTP : 3204391108720001

Nama : DEDEN KURNIA
Tempat,Tgl Lahir : Bandung, 11-08-1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : KP. BOJONG JAMBU RT001/011
Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey
Kabupaten Bandung

Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar salah seorang warga kami dengan alamat
tersebut.

Pada KTP tercantum Alamat diatas seharusnya KP. BOJONG JAMBU RT 03/11 sesuai
yang tercantum di dalam Kartu Keluarga.

Demikian Keterangan ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya dan kepada yang
bersangkutan agar maklum.

Sukawening, 26 Maret 2013

KEPALA DESA SUKAWENING
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No. 01 Tlp. (022) 5929022 Ciwidey 40973

H.HOERU NASRUDIN

SURAT PERNYATAAN
Nomor :…../ Pem.Des / III / 2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H.HOERU NASRUDIN
Jabatan : KEPALA DESA SUKAWENING

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama - nama yang tercantum dibawah ini adalah benar warga kami, yang nama serta tanggal
lahir yang bersangkutan pada kartu JAMKESMAS terjadi Kesalahan, adapun keterangannya
adalah sebagai berikut :

Nama yg
Tanggal Lahir Alamat yg
tercantum
No Seharusnya yg tercantum Seharusnya tercantum Seharusnya
didalam
Didalam Kartu didalam Kartu
Kartu
1 2 3 4 5 6 7
KP. NEGLASARI KP. NENON
1. IYAD IYAD 01-10-1931 04-06-1931
RT01/18 RT03/06
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No. 01 Tlp. (022) 5929022 Ciwidey 40973

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana kepentingannya.
Atas Perhatian diucapkan terima kasih

Sukawening, 28 Maret 2013

KEPALA DESA SUKAWENING

H.HOERU NASRUDIN

SURAT PERNYATAAN
Nomor :…../ Pem.Des / VI / 2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H.HOERU NASRUDIN
Jabatan : KEPALA DESA SUKAWENING

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama - nama yang tercantum dibawah ini adalah benar warga kami, yang nama serta tanggal
lahir yang bersangkutan terjadi Kesalahan, adapun keterangannya adalah sebagai berikut :

Data yg tercantum di Data yg tercantum Didalam

No Data yang sebenarnya
dalam KK Akte Nikah
1 2 3 4
ABDUL ROHMAN ABDUROHMAN ABDUROHMAN
1.
04-06-1975 04-06-1976 04-06-1976
ENTAT TATI ROHAETI TATI ROHAETI
2.
07-10-1981 16-10-1981 16-10-1981
3. MISBAH GIM NASTIAR MISBAH GIM NASTIAR MISBAH GIM NASTIAR
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No. 01 Tlp. (022) 5929022 Ciwidey 40973

03-01-2002 03-01-2002 03-01-2002

MIA RAHMAWATI MIA RAHMAWATI MIA RAHMAWATI
4.
01-09-2004 01-09-2004 01-09-2004
M RIZAL ZAMALUDIN M RIZAL ZAMALUDIN M RIZAL ZAMALUDIN
5.
26-08-2005 26-08-2005 26-08-2005
M. DANDI SOLAHUDIN M. DANDI SOLAHUDIN M. DANDI SOLAHUDIN
6.
13-03-2010 13-03-2010 13-03-2010

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana kepentingannya.
Atas Perhatian diucapkan terima kasih

Sukawening, 25 Juni 2013

KEPALA DESA SUKAWENING

H.HOERU NASRUDIN

SURAT PERNYATAAN
Nomor :…../ Pem.Des / VII / 2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H.HOERU NASRUDIN
Jabatan : KEPALA DESA SUKAWENING

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama - nama yang tercantum dibawah ini adalah benar warga kami, yang nama serta tanggal
lahir yang bersangkutan terjadi Kesalahan, adapun keterangannya adalah sebagai berikut :

No DATA BASE KTP DATA YG SEBENARNYA

1 2 3 4
AMID AMID AMID
1.
01-03-1939 15-02-1942 15-02-1942
IHAH IHAH IHAH
2.
01-05-1941 01-07-1948 01-07-1948
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl.Raya Cadas Bodas No. 01 Tlp. (022) 5929022 Ciwidey 40973

NOVI NOVI NOVIAH NOVI NOVIAH

3.
01-07-1994 07-10-1993 07-10-1993
SUPARDI SUPARDI SUPARDI
4.
01-07-1993 26-03-1989 26-03-1989

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana kepentingannya.
Atas Perhatian diucapkan terima kasih

Sukawening, 31Juli 2013

KEPALA DESA SUKAWENING

H.HOERU NASRUDIN