PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN KARANGTENGAH
SEKRETARIAT DESA CIHERANG
Alamat : Jln Raya Bandung – Cianjur Km 14 Karangtengah - Cianjur Kode Pos : 43281

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukajadi Kecamatan Karangtengah
Kabupaten Cianjur , menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nam a :
Umur / Tgl Lahir :
Status Perkawinan :
Jenis Kelamin :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
No. KTP / NIK :
Alamat : Kp.Pasir Tujuh, RT : 003 RW : 007 Desa Sukajadi
Kecamatan Karangtengah Kabupaten Cianjur .

Bahwa orang tersebut di atas adalah benar warga baru / pendatang ( Warga Musiman ) yang
berasal dari Kp.Cibitung Muara RT 001 RW 003 Desa Cibokor Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur Provinsi Jawa Barat dan pada saat ini berada di wilayah Desa kami dalam rangka
Membuka Usaha, serta sampai pada saat ini masih tetap tinggal ( Berdomisili ) di alamat
tersebut di atas .

Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :

1. Kelengkapan Persyaratan Berada di Wilayah Desa Sukajadi dan keperluan lainnya.
2. Surat keterangan ini berlaku dari tanggal : 14 Januari 2022 s/d 14 Maret 2022

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan kepada yang bersangkutan agar
menjadi maklum .

Dicatat dibuku register kami :

Reg.No : 474 / 12 / Ket – Pem
Tanggal ,17 Januari 2022
An,KEPALA DESA CIHERANG
Kasi Pemerintahan

NYANYANG SARIP HIDAYAT, S.AP