PEMERINTAHAN KOTA BANDUNG KELURAHAN HUSEIN

SASTRANEGARA KECAMATAN CICENDO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 107/56/SKD/VII/2022/Pem

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Husein Sastranegara Kecamatan Cicendo
kota Bandung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yanita Enny Susyanti

No. KTP/NIK, berlaku hingga : 3217066101870010, Seumur Hidup
Tempat/Tgl. Lahir : Pasuruan, 21-01-1987
Kewarganegaraan : WNI
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Agama : Islam

Alamat Asal : Kp Sindang sari Rt002 / Rw 006 Kel. Cimareme Kec.

Ngamprah Bandung Barat
Alamat Sekarang : Jl. Terusan Abd. Saleh No 95 RT 004 RW 11 Komp.
Sukani Kel Husein SastraNegara Kec.cicendo Bandung.

Adalah benar salah seorang warga Desa kami yang sekarang BERDOMISILI sesuai
dengan alamat diatas.
Demikian surat keterangan domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan semestinya

Dikeluarkan di : Bandung
Pada Tanggal : 14 Juli 2022
KEPALA KELURAHAN CICENDO

GANJAR ARI S.SOS,M.Si