PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

KECAMATAN SELAT
KELURAHAN SELAT BARAT
Jl. Garuda No. 1 Telp. (0513) Kuala Kapuas 73514

SURAT KETERANGAN GHAIB

Nomor : /Sket/KSB-Um/I/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MASRUNI, SH
NIP : 19770782 200701 1 006
Jabatan : Lurah Selat Barat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD QRISTANTO

Bin : SUNDARYATMO

Bahwa nama diatas tersebut benar-benar telah meninggalkan istrinya sejak tanggal 18 Januari
2022 dan sampai sekarang tidak diketahui keberadaannya diseluruh Indonesia, atas nama :

Nama : NOOR AIDA

Binti : NORIANSYAH

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 25 Januari 2024

Lurah Selat Barat,

MASRUNI, SH
NIP. 19770782 200701 1 006
 SURAT PERNYATAAN GHAIB

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : NOOR AIDA

Umur : 42 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Kenari II No. 559 RT. 05 Selat Barat, Kuala Kapuas

Adalah benar Suami/Istri dari :

Nama : MUHAMMAD QRISTANTO

Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Sapta Taruna RT. 04 RW. 03 Kel. Menteng, Kec. Jekan
Raya Kota Palangka Raya

Benar bahwa Suami saya telah pergi meninggalkan rumah sejak Tanggal 18 Januari
2022 hingga sekarang tidak pernah pulang, tidak ada kabar beritanya, tidak diketahui
keberadaan dan alamatnya dengan jelas dan pasti masih berada di wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan Ghaib ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan
saya ini tidak benar, saya sanggup dituntut didepan pengadilan atau undang-undang yang
berlaku.

Kuala Kapuas, 24 Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan,

NOOR AIDA