SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami masing-masing nama :

Nama : KETUT RISADA
Tempat Tgl Lahir : Pejarakan, 06-08-1941
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Hindu
Nik : 5108010609410001
Alamat : Banjar Dinas Goris, Desa Pejarakan,
Kecamatan Gerokgak, Kabupaten
Buleleng, Propinsi Bali
Selanjutnya disebut pihak (I)

Nama : LUH SARI

Tempat Tgl Lahir : Pejarakan, 31-12-1952
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Nik : 5108017112620025
Alamat : Banjar Dinas Goris, Desa Pejarakan,
Kecamatan Gerokgak, Kabupaten
Buleleng, Propinsi Bali
Selanjutnya disebut pihak (II)

Dengan ini menyatakan Persetujuan Turun Waris Sertifikat Tanah atas nama KETUT RISADA
Seluas 2050 M2 Hak Milik No. 00808, yang terletak di Desa Pejarakan, yang dipakai Agunan
Pinjaman atas nama MADE MARDIKA di Kantor Kopdit Swastiastu Singaraja.

Demikian Surat Pernyataan Persetujuan Jaminan Sertifikat Turun Waris ini di

buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan pada tempat dimana mestinya.

Pejarakan, 13 Mei 2022 Mengetahui

Yang membuat Pernyataan Perbekel Pejarakan

1. KETUT RISADA
2 LUH SARI I MADE ASTAWA
3. MADE NARI

4. NYOMAN SUDIARTA

5. NENGAH SWASTAWA
6. MADE MARDIKA