PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN BARAT

DESA PANGSOR
Jl. Pangsor- Sumur Gintung No. 7 Pagaden Barat Kabupaten Subang

SURAT IZIN SUAMI

No. Register : 474.2/ /II/Pem/2024

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : INDRA ROHENDI
Tempat Tanggal lahir : Cianjur, 15-05-1989
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pangsor Rt 010 Rw 004 Desa Pangsor Kec. Pagaden Barat Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : HANI NURAENI
Tempat Tanggal lahir : Bandung 16-08-2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pangsor Rt 010 Rw 004 Desa Pangsor Kec. Pagaden Barat Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
TAWIAN selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani
dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pangsor, 05 Februari 2024

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

HANI NURAENI INDRA ROHENDI

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Pangsor
Sekdes

ADI SUPRIADI
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN CIASEM
DESA JATIBARU
Jl. Desa Jatibaru Ciasem

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 474/ / I/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAWAN HERMAWAN

Jabatan : Sekretaris Desa
Alamat : Desa Jatibaru

Menrangkan bahwa :

Nama Lengkap : KARNIH

Tempat. Tanggal Lahir : Subang, 14 Mei 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Jatibaru RT 005 RW 006 Desa Jatibaru Kec. Ciasem
Kab. Subang

Adalah salah seorang Warga kami yang berdomisili alamat tersebut diatas

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang bersangkutan untuk dapat
dupergunakan seperlunya.

Jatibaru, 30 Januari 2024

Ketua RT. 005 Ketua RW. 006

NANANG. S EDI JUNAEDI

Mengetahui,
Kepala Desa Jatibaru
Sekdes

WAWAN HERMAWAN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN KALIJATI
DESA JALUPANG
Jl. Raya Jalupang - Subang

SURAT IZIN SUAMI

No. Register : 474.2/ /I/Pem/2024

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : ADE DANI WARDANI
Tempat Tanggal lahir : KARAWANG, 18-07-1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Tanjung Rt 004 Rw 002 Desa Karangtanjung Kec. Lemahabang Kab. Bekasi

Selaku Suami dari :

Nama : ARLIN MELANI
Tempat Tanggal lahir : Serang, 05-05-1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Tenjo Laut RT. 003 RW. 001 Desa Jalupang
: Kec. Kalijati Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
TAWIAN selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani
dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tanjung, 05 Januari 2024

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

ARLIN MELANI ADE DANI WARDANI

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Tanjung
Sekdes
 MULYADI, SIP
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN BINONG
DESA KEDIRI
Jl. Pertamina Wates Kediri - Binong

SURAT IZIN SUAMI

No. Register : 474.2/ /I/Pem/2024

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : HERKO SEMUEL HERMAN TAMPI
Tempat Tanggal lahir : Kiawa, 13-09-1979
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Krajan III RT. 007 RW. 002 Desa Kediri
: Kec. Binong Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : YULIAWTI PIRI
Tempat Tanggal lahir : Kawangkoan, 20-06-1980
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Krajan III RT. 007 RW. 002 Desa Kediri
: Kec. Binong Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
………………………………….. selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat
jasmani maupun rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kediri, 31 Januari 2024

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

YULIAWTI PIRI HERKO SEMUEL HERMAN TAMPI

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Kediri
Sekdes

SAEPUDIN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN BINONG
DESA KARANGSARI
Jl. Karangsari Kec. Binong Kab. Subang 41253

SURAT IZIN SUAMI

No. Register : 474.2/ /I/Pem/2024

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : DAMAN
Tempat Tanggal lahir : Bekasi, 07-01-1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Palawad RT. 007 RW. 001 Desa Karangsari
: Kec. Binong Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : SASIH WIDIANINGSIH
Tempat Tanggal lahir : Bekasi, 04-08-1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Palawad RT. 007 RW. 001 Desa Karangsari
: Kec. Binong Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
………………………………… selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat
jasmani maupun rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Karangsari, 31 Januari 2024

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

SASIH WIDIANINGSIH DAMAN

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Karangsari
Sekdes

JUHANA
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN BINONG
DESA KEDIRI
Jl. Pertamina Wates Kediri - Binong

SURAT IZIN KELUARGA

No. Register : 474.2/ /XII/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : DALILI
Tempat Tanggal lahir : Wanci, 02-01-1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan II RT. 006 / 002 Desa Kediri
: Kec. Binong Kab. Subang

Selaku Adik dari :

Nama : PATMAWATI
Tempat Tanggal lahir : Repok Are, 15-02-1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Krajan II RT. 006 / 002 Desa Kediri
: Kec. Binong Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Kakak saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
…………………………. selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kediri, 13 Desember 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

PATMAWATI DALILI
Mengetahui,
a/n Kepala Desa Kediri
Sekdes
 SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA SUKAMULYA
Jalan Raya Sukamulya Desa Sukamulya Kec. Pagaden Kab. Subang

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 474/ / XII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IWAN HERMAWAN

Jabatan : Sekretaris Desa
Alamat : Desa Sukamulya

Menrangkan bahwa :

Nama Lengkap : HARTINIH HARAHAP

Tempat. Tanggal Lahir : Subang, 30-04-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Kp. Babakan Mindi RT. 004 RW. 002 Desa Sukamulya
Kec. Pagaden Kab. Subang

Adalah salah seorang Warga kami yang berdomisili alamat tersebut diatas

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang bersangkutan untuk dapat
dupergunakan seperlunya.

Sukamulya, 05 Desember 2023

Ketua RT. 004 Ketua RW. 002

KUSNADI SAEPUDIN

Mengetahui,
 Kepala Desa Sukamulya
Sekdes

IWAN HERMAWAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN BINONG
DESA KEDIRI
Jl. Pertamina Wates Kediri - Binong

SURAT IZIN SUAMI

No. Register : 474.2/ /XII/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : IKHWANUDIN
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 06-09-1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan RT. 002 / 001 Desa Kediri
: Kec. Binong Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : UNNERI
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 12-06-1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Krajan RT. 002 / 001 Desa Kediri
: Kec. Binong Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kediri, 04 Desember 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin
 UNNERI IKHWANUDIN
Mengetahui,
a/n Kepala Desa Kediri
Sekdes

SAEPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PUSAKAJAYA
DESA KARANGANYAR
Jl. Raya Kubangjaran No. 02 - Subang

SURAT IZIN SUAMI

No. Register : 474.2/ /XII/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : MOHAMMAD SHOLEH HAIDORI
Tempat Tanggal lahir : Banyuwangi, 15-07-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Sidorejo RT. 014 / 005 Desa Karanganyar
: Kec. Pusakajaya Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : YENI YULIANI
Tempat Tanggal lahir : Subang, 15-01-1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Sidorejo RT. 014 / 005 Desa Karanganyar
: Kec. Pusakajaya Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
TAIWAN selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani
dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Karanganyar, 04 Desember 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin
 YENI YULIANI MOHAMMAD SHOLEH HAIDORI

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Karanganyar
Sekdes

WAWAN HERMAWAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN COMPRENG
DESA COMPRENG
Jl. Raya Compreng

SURAT IZIN SUAMI

No. Register : 474.2/ /XII/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : WIYANTO
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 28-07-1998
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Compreng RT. 003 / 001 Desa Compreng
: Kec. Compreng Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : YANTI NUROKTAVIAN
Tempat Tanggal lahir : Subang, 11-10-1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Compreng RT. 003 / 001 Desa Compreng
: Kec. Compreng Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
TAIWAN selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani
dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Compreng, 04 Desember 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

YANTI NUROKTAVIAN WIYANTO

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Compreng
Sekdes

KARWINTA

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA KAMARUNG
Jl. Raya Pagaden – Subang Desa Kamarung Kode Pos 41252

SURAT IZIN SUAMI

No. Register : 474.2/ /XII/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : AAN SUTONO
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 24-01-1998
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Wanakersa RT. 013 RW. 004 Desa Kamarung
: Kec. Pagaden Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : EPI PINDAETI
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 18-07-1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Wanakersa RT. 013 RW. 004 Desa Kamarung
 : Kec. Pagaden Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kamarung, 04 Desember 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

EPI PINDAETI AAN SUTONO

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Kamarung
Sekdes

YEDI YUCHANA

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA PAGADEN
Jl. Raya Jend. A. Yani No. 89 Pagaden – Subang Kode Pos 41252

SURAT IZIN SUAMI

No. Register : 474.2/ /XI/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : RUSMAN
Tempat Tanggal lahir : Majalengka, 03-02-1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Pasir Cabe RT. 008 / 003 Desa Pagaden
: Kec. Pagaden Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : RINA MARLINA
Tempat Tanggal lahir : Subang, 27-12-1992
Agama : Katholik
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasir Cabe RT. 008 / 003 Desa Pagaden
: Kec. Pagaden Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pagaden, 27 November 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

RINA MARLINA RUSMAN

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Pagaden
Sekdes

AHMAD JAELANI

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN COMPRENG
DESA KALENSARI
Sekretariat : Jl. H. Moh. Agus No. 1 Desa Kalensari Compreng Subang Kode Pos 41258

SURAT IZIN ORANG TUA

No. Register : 474.2/ /XI/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : ALIAH
Tempat Tanggal lahir : Subang, 02-08-1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Sukajaya RT. 015 / 004 Desa Kalensari
: Kec. Compreng Kab. Subang

Selaku Ibu dari :

Nama : LINA NURHAYATI
Tempat Tanggal lahir : Ponorogo, 26-03-1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Krajan I RT. 001 / 001 Desa Kalensari
: Kec. Compreng Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Anak saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kalensari, 22 November 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

LINA NURHAYATI ALIAH

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Kalensari
Sekdes

SARWIN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN TAMBAKDAHAN
DESA RANCAUDIK
Jl. Raya Tambakdahan No. 01 - Subang Kode Pos 41253

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 474/ / XI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASEP HADIRAT

Jabatan : Sekretaris Desa
Alamat : Desa Rancaudik

Menrangkan bahwa :

Nama Lengkap : AMINAH

Tempat. Tanggal Lahir : Subang, 18 – 05 – 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Sukamahi RT 019 RW 004 Desa Rancaudik Kec. Tambakdahan
Kab. Subang

Adalah salah seorang Warga kami yang berdomisili alamat tersebut diatas

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang bersangkutan untuk dapat
dupergunakan seperlunya.

Rancaudik, 21 November 2023

Ketua RT. 019 Ketua RW. 004

EDI SUPARDI JAJANG SUTISNA

Mengetahui,
Kepala Desa Rancaudik
Sekdes
 ASEP HADIRAT

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIPUNAGARA
DESA TANJUNG
Jl. Raya Cipunagara Nomor 32 Subang

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 474/ / XI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULYANA BA
Jabatan : Sekretaris Desa
Alamat : Desa Tanjung

Menrangkan bahwa :

Nama Lengkap : SARMA

Tempat. Tanggal Lahir : Subang, 27-08-1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun Sarimukti RT 021 RW 007 Desa Tanjung Kec. Cipunagara
Kab. Subang

Adalah salah seorang Warga kami yang berdomisili alamat tersebut diatas

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang bersangkutan untuk dapat
dupergunakan seperlunya.

Tanjung, 11 November 2023

Ketua RT. 021 Ketua RW. 007

CARMAN DADANG. S

Mengetahui,
Kepala Desa Tanjung
Sekdes
 MULYANA BA

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIPUNAGARA
DESA JATI
Jl. Jati Desa Jati Cipunagara subang 41257

SURAT IZIN SUAMI

No. Register : 474.2/ /XI/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : SHENDY STEVANNY PANGALILA
Tempat Tanggal lahir : Tomohon, 01-09-1988
Agama : Katholik
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Salagedang RT. 032 / 007 Desa Jati
: Kec. Cipunagara Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : ELISABETH KALON
Tempat Tanggal lahir : Basaan, 27-05-1985
Agama : Katholik
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Salagedang RT. 032 / 007 Desa Jati
: Kec. Cipunagara Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jati, 01 November 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin
 ELISABETH KALON SHENDY STEVANNY PANGALILA

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Jati
Sekdes

MAMAN SULAEMAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIPUNAGARA
DESA SIDAJAYA
Jl. Sidajaya Desa Sidajaya Cipunagara subang 41257

SURAT IZIN SUAMI

No. Register : 474.2/ /XI/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : SUDIRJA
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 05-03-1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Sidajaya RT. 002 / 001 Desa Sidajaya
: Kec. Cipunagara Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : DARLEM
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 04-08-1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn. Sidajaya RT. 002 / 001 Desa Sidajaya
: Kec. Cipunagara Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sidajaya, 01 November 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin
 DARLEM SUDIRJA
Mengetahui,
a/n Kepala Desa Sidajaya
Sekdes

AZIS ABDUL ROHMAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA KAMARUNG
Jl. Raya Pagaden – Subang Desa Kamarung Kode Pos 41252

SURAT IZIN ORANG TUA

No. Register : 474.2/ /X/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : SUJOKO
Tempat Tanggal lahir : Demak, 10-09-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Banteng Mati RT. 005 / 001 Desa Banteng Mati
: Kec. Mijen Kab. Demak

Selaku Suami dari :

Nama : SUPRAMI
Tempat Tanggal lahir : Jember, 27-07-1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Majasari RT. 020 / 007 Desa Kamarung
: Kec. Pagaden Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
 Kamarung, 31 Oktober 2023
Yang diberi izin Yang Memberi Izin

SUPRAMI SUJOKO
Mengetahui,
a/n Kepala Desa Kamarung
Sekdes

YEDI YUCHANA

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PURWADADI
DESA RANCAMAHI
Rancamahi, Kec. Purwadadi Kabupaten Subang 41261

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 474 / / X / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADE JAZULI

Jabatan : Sekretaris Desa
Alamat : Desa Rancamahi

Menrangkan bahwa :

Nama Lengkap : MARYATI

Tempat. Tanggal Lahir : Subang, 22-02-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun layapan RT 002 RW 001 desa rancamahi kec Purwadadi kab. Subang

Adalah salah seorang Warga kami yang berdomisili alamat tersebut diatas

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang bersangkutan untuk dapat
dupergunakan seperlunya.
 Rancamahi, 29 Oktober 2023
Ketua RT. 002 Ketua RW. 001

JAENUDIN TARYANA

Mengetahui,
Kepala Desa Rancamahi
Sekdes

ADE JAZULI

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA SUKAMULYA
Jalan Raya Sukamulya Desa Sukamulya Kec. Pagaden Kab. Subang

SURAT IZIN ORANG TUA

No. Register : 474.2/ /X/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : HJ. E. SOLIHAT
Tempat Tanggal lahir : Bandung, 23-06-1947
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Lembang RT. 002 / 004 Desa Kiangroke
: Kec. Banjaran Kab. Bandung

Selaku Orang Tua dari :

Nama : PIPIH SOPIAH
Tempat Tanggal lahir : Bandung, 30-08-1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Nagrogjaya RT. 011 / 003 Desa Sukamulya
: Kec. Pagaden Kab. Subang
Dengan ini memberikan izin kepada Anak saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sukamulya, 20 Oktober 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

PIPIH SOPIAH HJ. E. SOLIHAT

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Sukamulya
Sekdes

IWAN HERMAWAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA SUKAMULYA
Jalan Raya Sukamulya Desa Sukamulya Kec. Pagaden Kab. Subang

SURAT IZIN SUAMI

No. Register : 474.2/ /X/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : CAHYONO
Tempat Tanggal lahir : Tulung Agung, 10-11-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Kp. Nagrog Jaya RT. 012 / 003 Desa Sukamulya
: Kec. Pagaden Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : KARPINAH
Tempat Tanggal lahir : Tulung Agung, 26-01-1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Nagrog Jaya RT. 012 / 003 Desa Sukamulya
: Kec. Pagaden Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sukamulya, 20 Oktober 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

KARPINAH CAHYONO
Mengetahui,
a/n Kepala Desa Sukamulya
Sekdes

IWAN HERMAWAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN TAMBAKDAHAN
DESA MARIUK
Gardumukti, Kec. Tambakdahan Kab. Subang Jawa Barat 41253

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 474 / / X / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EDIN SUHAEDIN

Jabatan : Sekretaris Desa
Alamat : Desa Mariuk

Menrangkan bahwa :
Nama Lengkap : MASRIAH
NIK : 3213255505950014
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Tidak/belum bekerja
Alamat : Dsn. Mariuk II Rt 014 Rw 004 Desa Mariuk Kec. Tambakdahan
Kab. Subang

Adalah salah seorang Warga kami yang berdomisili alamat tersebut diatas

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang bersangkutan untuk dapat
dupergunakan seperlunya.

Mariuk, 18 Oktober 2023

Ketua RT. 014 Ketua RW. 004

MASNA EKO PERMADI

Mengetahui,
Kepala Desa Mariuk
Sekdes

EDIN SUHAEDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA KAMARUNG
Jl. Raya Pagaden – Subang Desa Kamarung Kode Pos 41252

SURAT IZIN ORANG TUA

No. Register : 474.2/ /X/Pem/2023
Saya yang bertanda yangan dibawah ini :
Nama : TJHIN CHIU LANG
Tempat Tanggal lahir : Sedau, 28-08-1972
Agama : Buddha
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kamarung Utara RT. 030 / 008 Desa Kamarung
: Kec. Pagaden Kab. Subang

Selaku Orang Tua dari :

Nama : YEN YEN
Tempat Tanggal lahir : Sedau, 25-10-2002
Agama : Buddha
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Kp. Kamarung Utara RT. 030 / 008 Desa Kamarung
: Kec. Pagaden Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Anak saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kamarung, 12 Oktober 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

YEN YEN TJHIN CHIU LANG

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Kamarung
Sekdes

YEDI YUCHANA

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN TAMBAKDAHAN
DESA TANJUNGRASA
Jl. Tanjungrasa Kec. Tambakdahan – Subang
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
No : 474 /. / X / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EMAN SULAEMAN

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Tanjungrasa

Menrangkan bahwa :

Nama Lengkap : TARMINI

Tempat Tgl Lahir : SUBANG, 02-05-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Tidak/belum bekerja
Alamat : Kp. Pasung Rt 001 Rw 002 Desa Tanjungrasa Kec. Tambakdahan
Kab. Subang

Adalah salah seorang Warga kami yang berdomisili alamat tersebut diatas

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang bersangkutan untuk dapat
dupergunakan seperlunya.

Tanjungrasa, 10 Oktober 2023

Ketua RT. 001 Ketua RW. 002

TARLAN KUSMAN

Mengetahui,
Kepala Desa Tanjungrasa

EMAN SULAEMAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA GEMBOR
Jl. Raya Gembor Pagaden – Subang
 SURAT IZIN SUAMI
No. Register : 474.2/ /X/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : MAKRUB
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 08-04-1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Gembor I RT. 004 / 002 Desa Gembor
: Kec. Pagaden Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : CARYI TARNO
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 10-09-1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Gembor I RT. 004 / 002 Desa Gembor
: Kec. Pagaden Kab. Subang
Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Gembor , 06 Oktober 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

CARYI TARNO MAKRUB

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Gembor
Sekdes

DADAN RAMDAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIPUNAGARA
DESA PARIGIMULYA
 Jl. Raya Cipunagara KM.03 Cipunagara – Subang 41257

SURAT IZIN SUAMI

No. Register : 474.2/ /X/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : FERI RAGIL PRAMITA
Tempat Tanggal lahir : Pati, 02-08-1993
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Sarmalaka RT. 002 / 001 Desa Parigimulya
: Kec. Cipunagara Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : INDAH SULISTIYANINGSIH
Tempat Tanggal lahir : Grobogan, 13-08-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Sarmalaka RT. 002 / 001 Desa Parigimulya
: Kec. Cipunagara Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Parigimulya, 04 Oktober 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

INDAH SULISTIYANINGSIH FERI RAGIL PRAMITA

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Parigimulya
Sekdes

MULYANA BA
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN CIPUNAGARA
DESA PARIGIMULYA
Jl. Raya Cipunagara KM.03 Cipunagara – Subang 41257

SURAT IZIN SUAMI

No. Register : 474.2/ /VIII/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : PURWITO
Tempat Tanggal lahir : Ponorogo, 01-09-1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Sarmalaka RT. 002 / 001 Desa Parigimulya
: Kec. Cipunagara Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : LENA
Tempat Tanggal lahir : Ponorogo, 10-04-1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Sarmalaka RT. 002 / 001 Desa Parigimulya
: Kec. Cipunagara Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Parigimulya, 27 September 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

LENA PURWITO
Mengetahui,
a/n Kepala Desa Parigimulya
Sekdes
 SARWIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN BINONG
DESA KARANGSARI
Jl. Karangsari Kec. Binong Kab. Subang 41253
SURAT IZIN SUAMI
No. Register : 474.2/ /VIII/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : ABU SISWANTORO
Tempat Tanggal lahir : Tulungagung, 21-02-1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp. Palawad RT. 007 / 001 Desa Karangsari
: Kec. Binong Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : SRENGGONO WATI
Tempat Tanggal lahir : Blitar, 11-02-1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Palawad RT. 007 / 001 Desa Karangsari
: Kec. Binong Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Karangsari, 27 September 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

SRENGGONO WATI ABU SISWANTORO

Mengetahui,
 a/n Kepala Desa Karangsari
Sekdes

TAJUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA SUKAMULYA
Alamat : Jl. Rancabogo No. 32 Telp (0260) 451890

SURAT IZIN SUAMI

No. Register : 474.2/ /IX/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : KARITA TAMADI
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 01 - 07 - 1963
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Serangsari RT. 031 RW. 008 Desa Sukamulya
: Kec. Pagaden Kab. Subang

Selaku Ayah dari :

Nama : SARTINI
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 17-06-1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Serangsari RT. 031 RW. 008 Desa Sukamulya
: Kec. Pagaden Kab. Subang
Dengan ini memberikan izin kepada Anak saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sukamulya, 28 September 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin
 SARTINI KARITA TAMADI

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Sukamulya
Sekdes

IWAN HERMAWAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN COMPRENG
DESA KALENSARI
Jl. Kalensari Kec. Compreng - Subang

SURAT IZIN SUAMI

No. Register : 474.2/ /IX/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : SAEFUL ANWAR
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 25-06-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Dsn. Sukajaya RT. 015 RW. 004 Desa Kalensari
: Kecamatan Compreng Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : SUSILAWATI
Tempat Tanggal lahir : Subang, 22-07-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Sukajaya RT. 015 RW. 004 Desa Kalensari
: Kecamatan Compreng Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
TAIWAN selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani
dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
 Kalensari, 27 September 2023
Yang diberi izin Yang Memberi Izin

SUSILAWATI SAEFUL ANWAR

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Kalensari
Sekdes

ILHAM RAMDANI, S.E

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN COMPRENG
DESA KALENSARI
Jl. Kalensari Kec. Compreng - Subang

SURAT IZIN SUAMI

No. Register : 474.2/ /IX/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : SAEFUL ANWAR
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 25-06-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Dsn. Sukajaya RT. 015 RW. 004 Desa Kalensari
: Kecamatan Compreng Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : SUSILAWATI
Tempat Tanggal lahir : Subang, 22-07-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Sukajaya RT. 015 RW. 004 Desa Kalensari
: Kecamatan Compreng Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kalensari, 27 September 2023

 Yang diberi izin Yang Memberi Izin

SUSILAWATI SAEFUL ANWAR

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Kalensari
Sekdes

ILHAM RAMDANI, S.E

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN BINONG
DESA MULYASARI
Jl. Raya Mulyasari No. 53 Mulyasari Kec. Binong - Subang
SURAT IZIN SUAMI
No. Register : 474.2/ /IX/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : AHMAD YASROH
Tempat Tanggal lahir : Kebumen, 16-09-1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Jatibaru RT. 004 / 001 Desa Mulyasari
: Kec. Binong Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : TRIYANI
Tempat Tanggal lahir : Kebumen, 25-05-1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Jatibaru RT. 004 / 001 Desa Mulyasari
: Kec. Binong Kab. Subang
Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mulyasari, 22 September 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

TRIYANI AHMAD YASROH

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Mulyasari
Sekdes

Moch. Abdul, S.Ag

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN TAMBAKDAHAN
DESA TAMBAKDAHAN
Jl. Raya Tambakdahan No. 01 Subang Kode Pos 41253
SURAT IZIN SUAMI
No. Register : 474.2/ /IX/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : TARUDIN
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 17-03-1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dsn. Tambaksari RT 005 RW 002 Desa Tambakdahan
: Kec. Tambakdahan Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : ARWATI SARI
Tempat Tanggal lahir : Serang, 05-05-1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Tambaksari RT 005 RW 002 Desa Tambakdahan
 : Kec. Tambakdahan Kab. Subang
Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tambakdahan, 21 September 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

ARWATI SARI TARUDIN

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Tambakdahan
Sekdes

BUDI HERMAWAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN COMPRENG
DESA MEKARJAYA
Jl. Sukarewa No. 168 Mekarjaya – Compreng Subang
SURAT IZIN SUAMI
No. Register : 474.2/ /IX/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : NOVITA FRISKA MADANI
Tempat Tanggal lahir : Subang, 14 - 10 - 1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Salagedang RT 032 RW 007 Desa Jati
: Kec. Cipunagara Kab. Subang

Selaku Adik dari :

Nama : SELVI AGUSTINA
Tempat Tanggal lahir : Sukabumi, 17-08-1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Salagedang RT 032 RW 007 Desa Jati
: Kec. Cipunagara Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Kakak saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jati, 15 September 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

SELVI AGUSTINA NOVITA FRISKA MADANI

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Jati
Sekdes

MAMAN SULAEMAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN COMPRENG
DESA MEKARJAYA
Jl. Sukarewa No. 168 Mekarjaya – Compreng Subang
SURAT IZIN SUAMI
No. Register : 474.2/ /IX/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : SAMA
Tempat Tanggal lahir : Subang. 09-02-1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Sukawera RT. 020 / 005 Desa Mekarjaya
 : Kec. Compreng Kab. Subang

Selaku Ayah dari :

Nama : TRIYA
Tempat Tanggal lahir : Subang 05-04-1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dsn Sukawera RT. 020 / 005 Desa Mekarjaya
: Kec. Compreng Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Anak saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
TAIWAN selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani
dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mekarjaya, 14 September 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

TRIYA SAMA

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Mekarjaya
Sekdes

CASLI ROHENDI

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN BINONG
DESA CICADAS
Jl. Raya Pasar Wates Binong - Subang
SURAT IZIN SUAMI
No. Register : 474.2/ /IX/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : ARIS LISANTO
Tempat Tanggal lahir : Tulungagung, 11-10-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Sukamandi RT. 008 / 003 Desa Cicadas
: Kec. Binong Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : ISNA AMILIA
Tempat Tanggal lahir : Tulungagung, 16-03-1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Sukamandi RT. 008 / 003 Desa Cicadas
: Kec. Binong Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Cicadas, 09 September 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

ISNA AMILIA ARIS LISANTO

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Cicadas
Sekdes

ENDANG S

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN TAMBAKDAHAN
DESA WANAJAYA
Jl. Wanasari, Wanajaya Kec. Tambakdahan Subang Kode Pos 41253
SURAT IZIN SUAMI
No. Register : 474.2/ /IX/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : KAMDANI
Tempat Tanggal lahir : Demak, 02-04-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Krajan RT. 003 / 001 Desa Wanajaya
: Kec. Tambakdahan Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : LAILATUS SYAFAAH
Tempat Tanggal lahir : Demak, 12-05-1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn Krajan RT. 003 / 001 Desa Wanajaya
: Kec. Tambakdahan Kab. Subang

Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Wanajaya, 08 September 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

LAILATUS SYAFAAH KAMDANI

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Wanajaya
Sekdes

RIYANTO WIJAYA

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIPUNAGARA
DESA PADAMULYA
Jl. Saradan – Peundeuy No. 05 Subang Kode Pos 41257
SURAT IZIN SUAMI
No. Register : 474.2/ /VIII/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : YANTO RUDIANSYAH
Tempat Tanggal lahir : Sukabumi, 13-07-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Kp. Babakan Wates RT. 001 / 001 Desa Padamulya
: Kec. Cipunagara Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : SARIAH
Tempat Tanggal lahir : Majalengka, 04-04-1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Babakan Wates RT. 001 / 001 Desa Padamulya
: Kec. Cipunagara Kab. Subang
Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Padamulya, 30 Agustus 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

SARIAH YANTO RUDIANSYAH

Mengetahui,
Kepala Desa Padamulya

ADE SUPRIATNA

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN TAMBAKDAHAN
DESA RANCAUDIK
Jl. Raya Tambakdahan No. 01 - Subang Kode Pos 41253
SURAT IZIN SUAMI
No. Register : 474.2/ /VIII/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD SYAFIQ
Tempat Tanggal lahir : Brebes, 04-05-1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirasawasta
Alamat : Kp. Racaudik RT. 010 / 002 Desa Rancaudik
: Kec. Tambakdahan Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : WAKHUTOH
Tempat Tanggal lahir : Brebes, 15-09-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirasawasta
Alamat : Kp. Racaudik RT. 010 / 002 Desa Rancaudik
: Kec. Tambakdahan Kab. Subang
Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Padamulya, 30 Agustus 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

WAKHUTOH MUHAMAD SYAFIQ

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Rancaudik
Sekdes

SUTRISNO

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIPUNAGARA
DESA SIMPAR
Jl. Lapang Bola Desa Simpar
SURAT IZIN SUAMI
No. Register : 474.2/ /VIII/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : DARTANI
Tempat Tanggal lahir : Cirebon, 01-01-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirasawasta
Alamat : Dsn. Kunir RT. 026 / 010 Desa Simpar
: Kec. Cipunagara Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : SUWANTI
Tempat Tanggal lahir
: Cirebon, 21-12-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Kunir RT. 026 / 010 Desa Simpar
: Kec. Cipunagara Kab. Subang
Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Simpar, 30 Agustus 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

SUWANTI DARTANI
Mengetahui,
a/n Kepala Desa Simpar
Sekdes

JEJEN JAELANI

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN BINONG
DESA KIHIYANG
Jl. Kibuyut Tubagus Rangin No. 01 Kihiyang Binong Subang 41253
SURAT IZIN SUAMI
No. Register : 474.2/ /VIII/Pem/2023
Saya yang bertanda yangan dibawah ini :
Nama : TAUFIK ISMAIL
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 16-01-1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirasawasta
Alamat : Dsn. Krajan RT. 010 / 003 Desa Kihiyang
: Kec. Binong Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : DASINIH
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 01-01-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Krajan RT. 010 / 003 Desa Kihiyang
: Kec. Binong Kab. Subang
Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kihiyang, 30 Agustus 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

DASINIH TAUFIK ISMAIL

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Kihiyang
Sekdes

SUHERMAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN BINONG
DESA MULYASARI
Jl. Desa Mulyasari Binong Subang 41253
SURAT IZIN SUAMI
 No. Register : 474.2/ /VIII/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : AGUS PRIYONO
Tempat Tanggal lahir : Blitar, 15-08-1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dsn. Jatibaru RT. 004 / 001 Desa Mulyasari
: Kec. Binong Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : ROUDOTUN NASIKIN
Tempat Tanggal lahir : Blitar, 20-02-1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Jatibaru RT. 004 / 001 Desa Mulyasari
: Kec. Binong Kab. Subang
Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mulyasari, 30 Agustus 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

ROUDOTUN NASIKIN AGUS PRIYONO

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Mulyasari
Sekdes

MOCH. ABDUL S.Ag

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA NEGLASARI
Jl. Berengkel No. 01 Neglasari – Pagaden Kode Pos 41252
SURAT IZIN SUAMI
No. Register : 474.2/ /VIII/Pem/2023
Saya yang bertanda yangan dibawah ini :
Nama : RIDWAN PAUJI
Tempat Tanggal lahir : Cianjur, 13-08-1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Sukasari RT. 002 / 001 Desa Neglasari
: Kec. Pagaden Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : RISNAWATI
Tempat Tanggal lahir : Cianjur, 20-08-1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Sukasari RT. 002 / 001 Desa Neglasari
: Kec. Pagaden Kab. Subang
Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Neglasari, 30 Agustus 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

RISNAWATI RIDWAN PAUJI

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Neglasari
Sekdes

RANA

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA GAMBARSARI
Jl. Gambarsari No. 19 Desa Gambarsari Pagaden Kode Pos 41252
SURAT IZIN SUAMI
 No. Register : 474.2/ /VIII/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : SUTARYO
Tempat Tanggal lahir : Sragen, 26-07-1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Tanjung Mulya I RT. 009 / 003 Desa Gambarsari
: Kec. Pagaden Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : WIJAYANTI
Tempat Tanggal lahir : Sragen, 07-01-1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Tanjung Mulya I RT. 009 / 003 Desa Gambarsari
: Kec. Pagaden Kab. Subang
Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Gambarsari, 30 Agustus 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

WIJAYANTI SUTARYO
Mengetahui,
a/n Kepala Desa Gambarsari
Sekdes

CECEP SUPRIADI

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA PAGADEN
Jl. Raya Jend. A. Yani No. 89 Pagaden – Subang Kode Pos 41252
 SURAT IZIN SUAMI
No. Register : 474.2/ /VIII/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : TOTO IRAWAN
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 20-01-1993
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Sukamenak RT. 022 / 007 Desa Pagaden
: Kec. Pagaden Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : WARIS PUJI ASTUTI
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 25-07-1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Sukamenak RT. 022 / 007 Desa Pagaden
: Kec. Pagaden Kab. Subang
Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pagaden, 30 Agustus 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

WARIS PUJI ASTUTI TOTO IRAWAN

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Pagaden
Sekdes

AHMAD JAELANI

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA GEMBOR
Jl. Raya Gembor Pagaden – Subang
 SURAT IZIN SUAMI
No. Register : 474.2/ /VIII/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : SUHARTO
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 21-02-1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Gembor I RT. 001 / 001 Desa Gembor
: Kec. Pagaden Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : FIKA AGUSTINA
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 10-08-1997
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Gembor I RT. 001 / 001 Desa Gembor
: Kec. Pagaden Kab. Subang
Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Gembor , 30 Agustus 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

FIKA AGUSTINA SUHARTO

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Gembor
Sekdes

DADAN RAMDAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA GEMBOR
Jl. Raya Gembor Pagaden – Subang
 SURAT IZIN SUAMI
No. Register : 474.2/ /VIII/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : MOH. EDI PURWANTO
Tempat Tanggal lahir : Banyuwangi, 28-12-1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Gembor RT. 001 / 001 Desa Gembor
: Kec. Pagaden Kab. Subang

Selaku Suami dari :

Nama : IDA ROHMAWATI
Tempat Tanggal lahir : Malang, 10-04-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Gembor RT. 001 / 001 Desa Gembor
: Kec. Pagaden Kab. Subang
Dengan ini memberikan izin kepada Istri saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Gembor , 30 Agustus 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

IDA ROHMAWATI MOH. EDI PURWANTO

Mengetahui,
a/n Kepala Desa Gembor
Sekdes

DADAN RAMDAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIPUNAGARA
DESA KOSAMBI
Jl. Kp. Kosambi RT. 11 / 03 Desa Kosambi Cipunagara Subang 31252
 SURAT IZIN SUAMI
No. Register : 474.2/ /VIII/Pem/2023

Saya yang bertanda yangan dibawah ini :

Nama : DINANTO
Tempat Tanggal lahir : Indramayu, 08-09-1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Blok Kulon RT. 003 / 001 Desa Kasmaran
: Kec. Widasari Kab. Subang

Selaku Kakak dari :

Nama : NADIA
Tempat Tanggal lahir : Tegal, 10-03-1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dsn. Cipicung RT. 013 / 004 Desa Kosambi
: Kec. Cipunagara Kab. Subang
Dengan ini memberikan izin kepada Adik saya untuk bekerja di Luar Negeri dengan Negara Tujuan
HONGKONG selama masa kontrak kerja, Surat ijin ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan serta paksaan dari Pihak Manapun.
Demikian Surat Ijin ini saya berikan mudah – mudahan dapat menjadi bahan pertimbangan, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kosambi , 30 Agustus 2023

Yang diberi izin Yang Memberi Izin

NADIA DINANTO
Mengetahui,
a/n Kepala Desa Kosambi
Sekdes

SARTALIM