PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

KECAMATAN PAGAR ALAM UTARA

KELURAHAN KURIPAN BABAS

Alamat : Jl, Depati Hasyim Tanjung Aro RT.004 Kota Pagar Alam

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUGAN

Nomor : 351/ / KB/PGA.U/2023
I. AYAH
Nama : HARLIN KURNIAWANSYAH
Tempat Tanggal Lahir : Lahat, 15-03-1977
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl, Marga Ayu Lingkar Barat No.61 RT.02
RW.01 Kel, Kuripan Babas Kec, Pagar
Alam Utara Kota Pagar Alam
II. IBU
Nama : JENNI SHANDIYAH
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 02-01-1981
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl, Marga Ayu Lingkar Barat No.61 RT.02
RW.01 Kel, Kuripan Babas Kec, Pagar
Alam Utara Kota Pagar Alam
III. ORANG TUA DARI
Nama : MUHAMMAD ABI ILHAM
Tempat Tanggal Lahir : Pagar Alam, 22-04-2004
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl, Marga Ayu Lingkar Barat No.61 RT.02
RW.01 Kel, Kuripan Babas Kec, Pagar
Alam Utara Kota Pagar Alam

Adalah benar orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan

Kuripan Babas Kecamatan Pagar Alam Utara, Menurut pengetahuan
kami orang tersebut tidak terlibat G.30 S/PKI atau Organisasi terlarang
lainnya, Surat keterangan ini dibuat dan diberikan sebagai Syarat Untuk
Mengikuti Tes Akademi Militer (AKMIL) Tentara Nasional
Indonesia (TNI).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Reg. No :
Tanggal :
DILAPORKAN DI : KURIPAN BABAS
MENGETAHUI PADA TANGGAL : 29 MEI 2023
CAMAT PAGAR ALAM UTARA LURAH KURIPAN BABAS

ARI IRANDA.,SE.,MM HAIRIL FAIZAL.,SP

NIP. 197609242009031004 NIP. 197602142002121004
MENGETAHUI
DAN RAMIL KOTA PAGAR ALAM
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

KECAMATAN PAGAR ALAM UTARA

KELURAHAN KURIPAN BABAS

Alamat : Jl, Depati Hasyim Tanjung Aro RT.004 Kota Pagar Alam

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUGAN

Nomor : 351/ / KB/PGA.U/2023
I. AYAH
Nama : A BUSNI
Tempat Tanggal Lahir : Pagar Alam, 07-04-1953
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Prum, Griya Abadi Negara Ds, Pengandonan
RT.02 RW.01 Kel, Selibar Kec, Pagar
Alam Utara Kota Pagar Alam
II. IBU
Nama : SALMIANA (Almh) BINTI MUHAR
Tempat Tanggal Lahir : -
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Aceh Kec, Pajar Bulan Kab, Lahat

III. ORANG TUA DARI

Nama : HARLIN KURNIAWANSYAH
Tempat Tanggal Lahir : Lahat, 15-03-1977
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl, Marga Ayu Lingkar Barat No.61 RT.02
RW.01 Kel, Kuripan Babas Kec, Pagar
Alam Utara Kota Pagar Alam

Adalah benar orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan

Kuripan Babas Kecamatan Pagar Alam Utara, Menurut pengetahuan
kami orang tersebut tidak terlibat G.30 S/PKI atau Organisasi terlarang
lainnya, Surat keterangan ini dibuat dan diberikan sebagai Syarat Untuk
Mengikuti Tes Akademi Militer (AKMIL) Tentara Nasional
Indonesia (TNI).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Reg. No :
Tanggal :
DILAPORKAN DI : KURIPAN BABAS
MENGETAHUI PADA TANGGAL : 29 MEI 2023
CAMAT PAGAR ALAM UTARA LURAH KURIPAN BABAS

ARI IRANDA.,SE.,MM HAIRIL FAIZAL.,SP

NIP. 197609242009031004 NIP. 197602142002121004
MENGETAHUI
DAN RAMIL KOTA PAGAR ALAM
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

KECAMATAN PAGAR ALAM UTARA

KELURAHAN KURIPAN BABAS

Alamat : Jl, Depati Hasyim Tanjung Aro RT.004 Kota Pagar Alam

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUGAN

Nomor : 351/ / KB/PGA.U/2023
I. AYAH
Nama : M. SYAFEI
Tempat Tanggal Lahir : Lahat, 05-12-1939
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Alamat : Jambat Beringin RT.009 RW.003 Kel,
Beringin Jaya Kec, Pagar Alam Utara
Kota Pagar Alam.
II. IBU
Nama : Hj. ZUBAIDA (Almh)
Tempat Tanggal Lahir : -
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl, Marga Ayu Lingkar Barat No.61 RT.02
RW.01 Kel, Kuripan Babas Kec, Pagar
Alam Utara Kota Pagar Alam
III. ORANG TUA DARI
Nama : JENNI SHANDIYAH
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 02-01-1981
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl, Marga Ayu Lingkar Barat No.61 RT.02
RW.01 Kel, Kuripan Babas Kec, Pagar
Alam Utara Kota Pagar Alam

Adalah benar orang tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan

Kuripan Babas Kecamatan Pagar Alam Utara, Menurut pengetahuan
kami orang tersebut tidak terlibat G.30 S/PKI atau Organisasi terlarang
lainnya, Surat keterangan ini dibuat dan diberikan sebagai Syarat Untuk
Mengikuti Tes Akademi Militer (AKMIL) Tentara Nasional
Indonesia (TNI).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Reg. No :
Tanggal :
DILAPORKAN DI : KURIPAN BABAS
MENGETAHUI PADA TANGGAL : 29 MEI 2023
CAMAT PAGAR ALAM UTARA LURAH KURIPAN BABAS

ARI IRANDA.,SE.,MM HAIRIL FAIZAL.,SP

NIP. 197609242009031004 NIP. 197602142002121004

MENGETAHUI
DAN RAMIL KOTA PAGAR ALAM