SURAT KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa telah meninggal dunia nama Sulastri bin Suparman (Alm) pada hari
Rabu 31 Maret Tahun 2021 (dirumah) sebagaimana disebutkan pada surat kematian Nomor : 6372-
KM-07122022-0002 Tanggal 07 Desember 2022.
Hubungan kami dengan almarhum yakni :
Nama : Ilham Iswahyudi bin Sutrisno (Alm) (Anak Kandung)
TTL : Surabaya, 08 Agustus 1987
Nomor KTP : 6301080812870002
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tambang Ulang RT/RW 008/001, Kel. Tambang Ulang
Kec. Tambang Ulang, Kab. Tanah Laut

Nama : Violine binti Sutrisno (Alm) (Anak Kandung)

TTL : Surabaya, 06 Juli 1990
Nomor KTP : 5171024607900003
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Mas Koki No.10 Denpasar BR/Link. Suwung Batan kendal RT/RW 000/000
Kel. Sesetan, Kec. Denpasar Selatan

Nama : Bintang Pamungkas bin Sujianto (Alm) (Anak Kandung)

TTL : Banjarbaru, 01 Juli 2009
Nomor KTP : 6301080107090010
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Trikora RT.003 RT/RW 003/006 Kel. Landasan ulin Timur
Kec. Landasan Ulin, Kota Banjarbaru.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Anis Nurhidayah binti Sutrisno (Alm) (Anak Kandung)
TTL : Surabaya, 25 Desember 1996
Nomor KTP : 6301086512960001
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Trikora RT.003 RT/RW 003/006 Kel. Landasan ulin Timur
Kec. Landasan Ulin, Kota Banjarbaru.

Untuk Mengurus pengambilan Sertifikat atas nama Sulastri di Bank BTN Cabang Banjarmasin
Selain nama-nama yang disebutkan diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak lain dan
apabila dikemudian hari pernyataan kami tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai hukum yang
berlaku.

Dibuat di : Landasan Ulin

Pada tanggal : 09 Januari 2023
Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,
1 . Ilham Iswahyudi
2 . Violine
3 . Bintang Pamungkas
Anis Nurhidayah

Saksi-saksi :
1. Edy Gunawan
2. Ayu Ratna, SE
Mengetahui
Ketua RT/RW 003/006

Suryadi

Nomor : 472/033/SKW-KESSOS/KEC.LU/2023 Nomor : 472/042/SKW-KESSOS/KEL.LUT/2023

Tanggal : 10 Januari 2023 Tanggal : 10 Januari 2023
Mengetahui : Mengetahui :
CAMAT LANDASAN ULIN LURAH LANDASAN ULIN
TIMUR

SUBHAN, S.Sos., M.AP DENNY ADI SURYA, S.Sos

NIP.19660228 198903 1 006 NIP. 19701209 200604 1 004