KABUPATEN KARANGASEM

KECAMATAN SELAT
KELURAHAN DUDA
Jl. Untung Suropati No.36, Karangharjo, Kec. Glenmore, Kabupaten Banyuwangi, Jawa
Timur 68466 (0333) 822265

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

NOMOR : II / IX / 02 / 23
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kelurahan Duda , Kecamatan Selat ,
Kabupaten Karangasem , Menerangkan Bahwa :

Nama : Erik
NIK : 3510110102870003
Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi / 01-02-1987
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn Sidomakmur

Bahwa benar Saudara atas nama Erik telah Bercerai dengan Saudari Dwi Lestari dan
dalam pengurusan Akta Cerai di Pengadilan Agama Banyuwangi.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tegal Harjo

Pada Tanggal : 14 April 2023

Kepala Desa Tegal Harjo

Sultoni Munir, SE, M.Si,

NIP : 19660905 2010011003