PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

KECAMATAN BUNGKU BARAT

DESA TONDO
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Kode Pos: 94976

SURAT KETERANGAN
Nomor : 048/ /SK/TD/BB/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASRUN
Jabatan : Kepala Desa Tondo
Alamat : Desa Tondo, Kec. Bungku Barat, Kab. Morowali

Menerangkan :
Nama : UTMAN MAJA
NIK : 7201090712840003
Tempat & Tgl. Lahir : Singkoyo, 07-12-1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Desa Singkoyo, Kec. Toili, Kab. Banggai

Bahwa nama tersebut adalah warga/ masyarakat yang bertempat tinggal di Desa Tondo Kecamatan
Bungku Barat Kabupaten Morowali, yang bersangkutan benar telah berpisah (bercerai).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dipegunakan sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan di : Tondo
Pada tanggal : 09 Januari 2023

KEPALA DESA TONDO

HASRUN
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
KECAMATAN BUNGKU BARAT
DESA TONDO
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Kode Pos: 94976

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : 048/ /SKL/TD/BB/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tondo, Kecamatan Bungku Barat Kabupaten
Morowali dengan ini menerangkan :

Nama : WULAN NAILAH UZMA

Tempat/ Tgl. Lahir : Wosu, 20-07-2020
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Tondo, Kec. Bungku Barat, Kab. Morowali

Adalah anak kandung dari pasangan Suami/ Istri :

a) Nama Ayah : UTMAN MAJA
NIK : 7201090712840003
Tempat & Tgl. Lahir : Singkoyo, 07-12-1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Singkoyo, Kec. Toili, Kab. Banggai, Prov. Sulawesi Tengah
b) Nama Ibu : RATI
NIK : 7206084708900001
Tempat & Tgl. Lahir : Tondo, 03-02-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Tondo, Kec. Bungku Barat, Kab. Morowali,
Prov. Sulawesi Tengah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan di : Tondo
Pada tanggal : 09 Januari 2023

KEPALA DESA TONDO

HASRUN
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
KECAMATAN BUNGKU BARAT
DESA TONDO
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Kode Pos: 94976

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : 140/ /SKC/TD/BB/X/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASRUN
Jabatan : Kepala Desa Tondo
Alamat : Desa Tondo, Kec. Bungku Barat, Kab. Morowali
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : AWALUDIN
NIK : 7206081609770001
Tempat & Tgl. Lahir : Topogaro, 16-09-1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Tondo, Kec. Bungku Barat, Kab. Morowali
Benar telah Bercerai dengan seorang Istri bernama :
Nama : NURHAYATI
Tempat & Tgl. Lahir : Tentena, 01-07-1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa One Ete, Kec. Bungku Pesisir, Kab. Morowali,

Yang bersangkutan telah bercerai sejak tanggal 14 Agustus 2020 di Desa Tondo Kecamatan
Bungku Barat Kabupaten Morowali Provinsi Sulawesi Tengah dan sesuai keterangan keluarga yang
bersangkutan.

Demikian surat Keterangan Cerai ini dibuat dengan benar dan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : Tondo
Pada tanggal : 02 Oktober 2023

Kepala Desa Tondo

HASRUN