PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

KECAMATAN BONEGUNU
KELURAHAN BONEGUNU
Alamat : Kioko, Jln. M. Kanawia No. ……. Telp. ………… Kode Pos 93742

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 466 / / KBG / VI / 2023

Yang bertanda tangan dibwah ini Lurah Bonegunu, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EPIYANTI

NIK : 7410035008960002

Tempat Tgl. Lahir : Kioko, 10 Agustus 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : RT. 09 / RW. 04, Kel. Bonegunu. Kec. Bonegunu, Kab. Buton Utara

Adalah benar-benar istri dari :

Nama Suami : ILAS ALBAR

NIK : 7410030101900001

Tempat Tgl. Lahir : Mantobua, 01 Januari 1990

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : RT. 09 / RW. 04, Kel. Bonegunu. Kec. Bonegunu, Kab. Buton Utara

Bahwa yang namanya tersebut diatas menurut pengamatan kami adalah warga Kelurahan Bonegunu
yang benar-benar tidak mampu (keluarga yang berpenghasilan rendah) untuk Membayar Biaya Urusan
Perceraian.

Demikian surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kioko, 10 Juni 2023

Lurah Bonegunu

UBAR, A.Md. Kom

NIP. 19711231 200903 1 002