SURAT KETERANGAN MASIH HIDUP

NO :470 /187/ 430.11.17.5 / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pakem menerangkan bahwa :

Nama : SUMINA
Tempat, tanggal Lahir :Bondowoso, 07-01-1932
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda (Cerai Mati)
NIK : 3511174701320006
NKK : 3511171005060666
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Desa Pakem Dusun Kemiri Rt 006/Rw 002

adalah benar warga kami, dan Masih Hidup sampai dengan dikeluarkanya surat Keterangan masih
hidup ini .
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 16 Juni 2023

Kepala Desa Pakem

(SUWARDI CAHYONO)
 SURAT KETERANGAN MASIH HIDUP
NO :470 /188/ 430.11.17.5 / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pakem menerangkan bahwa :

Nama : ASMAT
Tempat, tanggal Lahir : Bondowoso, 12-08-1961
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
NIK : 3511171208610001
NKK : 3511171005060076
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Pakem Dusun Kembang Rt 004/Rw 006

adalah benar warga kami, dan Masih Hidup sampai dengan dikeluarkanya surat Keterangan masih
hidup ini .
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 16 Juni 2023

Kepala Desa Pakem

(SUWARDI CAHYONO)