Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

KECAMATAN LABUHANHAJI
GAMPONG TENGAH BARU

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : /TB/02/AS/2017

Keuchik Gampong Tengah Baru Kecamatan Labuhanhaji Kabupaten Aceh Selatan Propinsi
Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARDANIL
Tempat/Tgl. Lahir : Desa Tengah Baru, 01 September 1996
NIK : 1101040109960002
Jenis Kelamin : Pria
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Tengah Baru Kec. Labuhanhaji
Kabupaten Aceh Selatan

Benar yang namanya tersebut diatas Penduduk Gampong Tengah Baru Kecamatan Labuhanhaji
Kabupaten Aceh Selatan dan benar ianya Berdomisili di Gampong Tengah Baru Kecamatan
Labuhanhaji Kabupaten Aceh Selatan.

Demikian surat keterangan Domisili ini diperbuat dengan sebenarnya, semoga dapat
dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di :Gampong Tengah Baru


Pada Tanggal : 16 Agustus 2017
Keuchik Gampong Tengah Baru

(ABRAR)

Anda mungkin juga menyukai