PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DESA COT BADA

KEMUKIMAN BLANG BLADEH KECAMATAN JEUMPA

SURAT KETERANGAN MANDAH

No. / /GCB/SKM/ I /2021

Keuchiek Desa Cot Bada kecamatan Jeumpa Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama : JUFRA FONNA

Tempat/Tgl.lahir : Breuen,31 Agustus 2002
NIK : 1111047108020003
No. KK : 1111042802080169
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Jeumpa Puteh Desa Cot Bada Kec.Jeumpa Kab.Bireuen

Benar nama diatas tersebut adalah Penduduk Desa Cot Bada Kecamatan Jeumpa Kabupaten
Bireuen dan hendak Mandah ke :

Desa : Jalan Inong Balee Kopelma Darussalam Banda Aceh

Kecamatan : Syiah Kuala
Kabupaten : Banda Aceh
Provinsi : Aceh
Alasan Mandah : Kuliah

Demikian Surat Keterangan Mandah ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Bireuen, 29 Januari 2021

Keuchik Gampong

BAHRUL FAZAL
 PEMERINTAH
KABUPATEN BIREUEN
DESA TEUPOK BAROH
KEMUKIMAN BLANG BLADEH KECAMATAN JEUMPA

SURAT KETERANGAN MANDAH

No. / /GTB/SKM/ III /2021

Keuchiek Desa Teupok Baroh kecamatan Jeumpa Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama : FAHROL RAMADHAN

Tempat/Tgl.lahir : Teupoh Baroh,30-11-2002
NIK : 1111043011020002
No. KK : 1111042806110006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Kubu Habib Desa Teupok Baroh Kec.Jeumpa
Kab.Bireuen

Benar nama diatas tersebut adalah Penduduk Desa Teupok Baroh Kecamatan Jeumpa Kabupaten
Bireuen dan hendak Mandah ke :

Desa : Padang Sakti

Kecamatan : Muara Satu
Kabupaten : Lhokseumawe
Provinsi : Aceh
Alasan Mandah : Kuliah

Demikian Surat Keterangan Mandah ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Bireuen, 20 Maret 2021

An.Keuchiek Gampong Teupok Baroh
Sekretaris Desa

( MUSTAFA RUSLI )