PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

KECAMATAN MEUREUBO
GAMPONG MEUEUBO
Jln. Nasional Meulaboh T ~ Tuan KM. 3,5

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : /SKJ/MRB/II/2013

1. Geuchik Gampong Meureubo, Kecamatan Meureubo, Kabupaten Aceh Barat dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Suryani. Z
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1105096005520002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat /Tgl. Lahir : Meureubo, 01 – 12 - 1950
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Gampong Meureubo, Kecamatan Meureubo,
Kabupaten Aceh Barat

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Meureubo, Kecamatan
Meureubo, Kabupaten Aceh Barat, yang bersangkutan berstatus
Janda dan sampai dengan saat surat ini dikeluarkan belum/tidak menikah.

2. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan kelengkapan bahan administrasi pensiunan janda

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meureubo, 18 Februari 2013

GEUCHIK GAMPONG MEUREUBO

I G U S R I. B

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

 KECAMATAN MEUREUBO
GAMPONG MEUEUBO

SURAT KETERANGAN GADIS / BUJANG / JANDA / DUDA*)

Nomor :

1. Geuchik Gampong Meureubo Kecamatan Meureubo Kabupaten Aceh Barat dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ..........................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..........................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................
Tempat /Tgl. Lahir : ..........................................................
Agama : ..........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Meureubo Kecamatan
Meureubo Kabupaten Aceh Barat, yang bersangkutan berstatus
Gadis / Bujang / Janda / Duda *)

2. Surat keterangan ini dibuat untuk

keperluan...........................................................................................

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meureubo, ........................................200...
GEUCHIK MEUREUBO

_______________________

Ket : *) = coret yang tidak perlu