PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

KECAMATAN RIAU SILIP

DESA RIAU
Alamat : Jl. Raya Desa Riau Kecamatan Riau Silip Kode Pos – 33253

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH

Nomor : 145 / /19.01.07.2001 /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Riau Kecamatan Riau Silip Kabupaten
Bangka menerangkan bahwa :
Nama : WARDILA
Tempat/tgl lahir : Riau, 17-12-2000
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum Kawin
NIK / No. KTP : 1901075712000001
Alamat : RT. 05 TB.17 Dusun Riau Desa Riau Kec. Riau Silip.
  Kab. Bangka.

Memang benar bahwa yang bersangkutan diatas Warga RT. 05 TB.17 Dusun Riau Desa
Riau Kec. Riau Silip Kab. Bangka dan sampai saat ini yang bersangkutan Belum Pernah
Menikah.

Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : DESA RIAU

PADA TANGGAL : 05 - 04 - 2018

An. KEPALA DESA RIAU

Sekdes,

RAMA PUTRA, S.IP

Nomor :
Tanggal :

Mengetahui :
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Riau Silip

.....................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
KECAMATAN RIAU SILIP
DESA RIAU
Alamat : Jl. Raya Desa Riau Kecamatan Riau Silip Kode Pos – 33253

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH

Nomor : 145 / /19.01.07.2001 /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Riau Kecamatan Riau Silip Kabupaten
Bangka menerangkan bahwa :
Nama : HERLIZA SULISTIA
Tempat/tgl lahir : Riau, 03-05-1996
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum Kawin
NIK / No. KTP : 1901074306960003
Alamat : RT. 01 Dusun Riau Desa Riau Kec. Riau Silip.
  Kab. Bangka.

Memang benar bahwa yang bersangkutan diatas Warga RT. 01 Dusun Riau Desa Riau
Kec. Riau Silip Kab. Bangka dan sampai saat ini yang bersangkutan Belum Pernah Menikah.

Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : DESA RIAU

PADA TANGGAL : 11 - 12 - 2018

Nomor :
Tanggal :

Mengetahui :
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Riau Silip

....................................................