PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN CIKEUSAL
KANTOR DESA
P PANOSOGAN
Alamat : Jalan Raya Panosogan – Cikeusal No.1 Km.1 Desa Panosogan – Kec. Cikerusal Kab. Serang 42175

SURAT KETERANGAN PEMANDI JENAZAH

Nomor : 470/ /Ds.2014/XII/2022

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini, Kepala Desa Panosogan

Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang, Menerangkan Dengan
Sesungguhnya Bahwa :
Nama : MUNJID
Tempat/Tgl.Lahir : Serang, 02-08-1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh HARIAN LEPAS
No. Ktp : 3604230208730001
No. Kartu Keluarga : -
Alamat : Kp. Pasir Muncang Rt 003 Rw. 001
Desa Panosogan – Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang – Provinsi Banten

Benar Nama Tersebut Diatas Warga Desa Kami sebagai pemandi jenazah
Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Untuk Dapat Dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Panosogan, 20 Desember 2022

Kepala Desa Panosogan

YUDITH MAULANA

Nip. 195 200906 1007