SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami calon pengantin laki-laki dan calon pengantin perempuan:

Calon pengantin laki-laki

Nama : Agus Salim

Tempat tanggal lahir : Banyumas, 13-03-1965
Agama : Islam
Status : Duda
Tempat tinggal : Ajibarang RT 04 RW 05 Desa Tumiyang Kecamatan Ajibarang
Purwokerto .

Calon pengantin perempuan

Nama : Nandiroh
Tempat tanggal lahir : Pekalongan, 10-07-1963
Agama : Islam
Status : Janda
Tempat tinggal : Kp. Pasirkonci RT 015 RW 006 Desa Pasir Sari Kecamatan Cikarang
Selatan Kabupaten Bekasi.

Dengan ini kami memohon kepada Amil untuk menikahkan secara agama dan apabila dikemudian
hari dari pihak keluarga baik dari calon pengantin laki-laki maupun calon pengantin perempuan ada
yang menggugat dengan pernikahan ini, kami akan bertanggungjawab sepenuhnya dan tidak akan
melibatkan orang lain.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun, atas segala perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Mas kawin : Uang Tunai Rp 100.000,00 Cikarang, 23 Juni 2020

Wali : Wali Hakim Yang membuat pernyataan

Saksi :
Materai
1. Nana 6000
2. Badar

Ketua RT ..... (Agus Salim) (Nandiroh)

Yang menikahkan
................................. Amil/Penghulu

Ketua RW .....

(Ust. Haetami)
.................................