SURAT KETERANGAN NIKAH AGAMA/SIRIH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ka. Ur. Kes. Ra ......... Kec. ..............
Kab. .................., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seseorang dibawah ini :
Nama :
Umur / Tgl. Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada hari ini ………….. Tanggal ……………………… telah melaksanakan Akad

Nikah Siri dengan seorang dibawah ini :
Nama :
Umur / Tgl. Lahir :
Agama / Status :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang diwaleni oleh ………………….. bernama : …………………………………

dengan mas kawin ………………………………… dibayar kontan.

Demikian harap menjadikan maklum adanya.

................, …………………..

Suami Istri Wali Ka. Ur. Kes. Ra

_____________ _____________ ______________ ________________

Saksi I Saksi II

_____________ _____________