SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Umur :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat Tangga Lahir :
Umur :
Agama :
Alamat :

Adalah benar istri sah saya yang sy nikahi secara sah menurut hukum agama serta sya’riah islam
pada tanggal dalam keadaan sadar dan tanpa unsur paksaan dari pihak
manapun.

Demikian surat pernyataan ini sy buat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya, dan bilamana dikemudian hari terjadi hal hal yang tidak diinginkan maka sy siap di proses
secara hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan dari pihak manapun.

........................................ 20..........

Yang membuat pernyataan

( )

Saksi-Saksi Yang Menikahkan

1. ( ...............................)

2. (................................) ( )