SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : BUDI UTOMO

NIK : 3319090106810005
Tempat Tgl Lahir : Kudus, 01 Juni 1981
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Kawin : Cerai Hidup
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : DK. KAWAAN RT.005/009 KEL. CENDONO KEC. DAWE KAB. KUDUS
JAWA TENGAH

Menyatakan bahwa orng tersebut tinggal di wilayah Jl. Hidup Baru Rt.005/001 Kel. Serua Kec.
Ciputat Kota Tangerang Selatan – Banten di kontrakan Bp. Andri sejak tanggal 01 Juli 2021, selama
orang tersebut tinggal berkelakuan baik.

Surat keterangan ini di peruntukan untuk : ------Pembukaan Rekening Tabungan Bank Mandiri------

Demikian surat kieterangan ini di buat dengan sebenarnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun semoga dapat di pergunakan seperlunya.

Tangerang Selatan, 13 November 2021

1. Ketua RT.005/001 : ...................................... ( )

2. Ketua Rw.001 : ...................................... ( )

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUSILISWARI
Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 05 April 1963
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Kawin : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Sidokerso Rt.037/016 Kel. Troketon Kec. Pedan Kab. Klaten
Jawa Tengah

Menerangkan bahwa yang bernama DANIEL APRIANDI adalah anak kandung saya dan benar
bersetatus belum pernah menikah dengan wanita manapun secara adat ataw secara hukum
negara.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung jawabkan
secara hukum yang berlaku dan dapat di pergunakan seperlunya.

Tangerang selatan, 13 November 2021

Yang membuat pernyataan

SUSILISWARI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DANIEL APRIANDI

Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 07 April 1990
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Kawin : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Hidup Baru Rt. 005/001 Kel. Serua Kec. Ciputat Kota Tangerang Selatan
Banten

Menyatakan bahwa saya belum pernah menikah dengan Wanita manapun secara adat, agama
atawpun secara negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung jawabkan
secara hukum yang berlaku.

Tangerang Selatan 13 November 2021

Yang membuat pernyataan

DANIEL APRIANDI