SURAT PERNYATAAN

PERAWAN / BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nina Nur Izzati Zuhro

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Salatiga, 2 Oktober 1993
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Ngawen Sidomulyo Rt 002 Rw 015, Kelurahan Mangunsari,
Kecamatan Sidomukti, Kota Salatiga

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar
masih perawan atau gadis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat
penyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-
undang yang berlaku.

Salatiga, 24 Agustus 2017

Yang menyatakan,

(Nina Nur Izzati Zuhro)

 SURAT PERNYATAAN
JEJAKA / BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Supriyadi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Kab. Semarang, 24 Mei 1987
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Dsn. Rembes Rt 001 Rw 004, Kelurahan Watuagung
Kecamatan Tuntang, Kabupaten Semarang

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar
masih jejaka atau bujang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat
penyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-
undang yang berlaku.

Semarang, 24 Agustus 2017

Yang menyatakan,

(Supriyadi)