SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPRAPTI
Tempat tanggal lahir (umur) : Purworejo, 26 – 02 – 1963
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl Irian No 7 BTN Gunungsari Rt 001 Rw 001
Desa Gunungsari Kecamatan Gunungsari
Kabupaten Lombok Barat.

Dengan ini saya menyatakan :

Bahwa saya benar telah menerima hibah sebidang tanah sawah yang terletak
di Desa Kepuh Kecamatan Kutoarjo Kabupaten Purworejo Atas nama Tukul Bin
Kasan Bawi yang tercantum dalam C Desa No. 01297
Persil S 28, Luas : 413 M²
Surat ini saya buat dengan sebenarnya tanpa dipengaruhi oleh pihak lain
serta dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani .
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain maupun pejabat yang
menanda tangani surat yang berhubungan dengan syarat Pernikahan /Perkawinan.

Kepuh,30-10-2018
Yang menyatakan

SUPRAPTI
 SURAT PERNYATAAN JEJAKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : BUDI WIBOWO

Tempat tanggal lahir : Purworejo, 06-04-1993
Warga newgara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dusun I RT 001 RW 001 Desa Kepuh Kecamatan
Kutoarjo Kabupaten Purworejo

Dengan ini saya menyatakan : Bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah dengan siapapun ( Masih berstatus Jejaka )
Surat ini saya buat dengan sebenarnya tanpa dipengaruhi oleh pihak lain
serta dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani .
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain maupun pejabat
yang menanda tangani surat yang berhubungan dengan syarat Pernikahan
/Perkawinan.

Mengetahui Kepuh 10 Maret 2020

Kepala Desa Kepuh Yang menyatakan

YUSRUDIN BUDI WIBOWO

 SURAT PERNYATAAN PERAWAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : TRIANA PUJI RAHAYU

Tempat tanggal lahir : Purworejo, 03-03-1992
Warga newgara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Lingkungan V RT -1 RW 04 Kelurahan Bayem Kec
Kutoarjo Kab Purworejo

Dengan ini saya menyatakan : Bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah dengan siapapun ( Masih berstatus Perawan )
Surat ini saya buat dengan sebenarnya tanpa dipengaruhi oleh pihak lain
serta dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani .
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain maupun pejabat
yang menanda tangani surat yang berhubungan dengan syarat Pernikahan
/Perkawinan.

Mengetahui Bayem 22 Januari 2020

Kepala Kelurahan Bayem

Yang menyatakan

SUGIARTO, SE TRIANA PUJI RAHAYU