SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT PERKAWINAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adi Mulyono

Nomor KTP : 1605122805950002
Tempat & Tgl Lahir : Wonosari, 28 Mei 1995
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat KTP : Dusun V Rt.004 Rw.000 Wonosari, Megang Sakti, Musi Rawas, 31657

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Saya tidak terikat perkawinan dengan siapapun menurut hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
di Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Musi Rawas,
Yang Membuat Pernyataan,

ADI MULYONO
Debitur