SURAT LAMARAN CPPK

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
Di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Cindy Meriana, SE

Tempat, tanggal lahir : Lohsari, 24 Maret 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Ekonomi
Alamat : Jl. Sadewo Lohsari 1 Selatan
Nomor Telp/Handphone : 0813 6108 2106

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ket .
Sebagai bahan pertimbangan , kami lampirkan:
1.Asli pastfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2.Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3.Asli Ijazah dan transkip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4.Asli surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp. 10.000
5.Asli surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai Rp. 10.000
6.Asli surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp. 10.000
7.Asli surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah bermeterai
Rp. 10.000
8.Asli surat izin tertulis dari Suami /Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua /Wali bagi yang belum
menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp. 10.000

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya capkan terima kasih.

Labuhanbatu Selatan, 04 Januari 2023

CINDY MERIANA, SE

SURAT PERNYATAAN 5 (lima) POIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Cindy Meriana, SE

Tempat dan Tanggal Lahir : Lohsari, 24 Maret 1993
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sadewo Lohsari 1 Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
Hormat sebagai Calon PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota
Kepolisian Negara Reoublik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
Serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di
kemudian
Hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Labuhanbatu Selatan, 04 Januari 2023

CINDY MERIANA, SE
 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA CPPPK

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Cindy Meriana, SE

Tempat, tanggal lahir : Lohsari, 24 Maret 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Ekonomi
Alamat : Jl. Sadewo Lohsari 1 Selatan
Nomor Telp/Handphone : 0813 6108 2106

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotoprika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
Kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-
Undangan yang berlaku.

Labuhanbatu Selatan, 04 Januari 2023

CINDY MERIANA, SE
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA UUD 1945, PANCASILA, NKRI, DAN PEMERINTAHAN YANG
SAH

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Cindy Meriana, SE

Tempat, tanggal lahir : Lohsari, 24 Maret 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Ekonomi
Alamat : Jl. Sadewo Lohsari 1 Selatan
Nomor Telp/Handphone : 0813 6108 2106

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintah yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

Labuhanbatu Selatan, 04 Januari 2023

CINDY MERIANA, SE
 SURAT IZIN TERTULIS DARI WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Cindy Meriana, SE

NIK : 1222026403940001
Tempat, tanggal lahir : Lohsari, 24 Maret 1993
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sadewo Lohsari Selatan
Nomor Telp/Handphone : 0813 6108 2106

Telah mendapatkan izin dari (Istri):

Nama : Ali Akbar S.Pd

NIK : 1222022407880004
Tempat, tanggal lahir : Binjai, 24 Juli 1988
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sadewo Lohsari Selatan
Nomor Telp/Handphone : 0813 7067 3270
Hubungan dengan pelamar : Suami

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar

Labuhanbatu Selatan, 04 Januari 2023

Pelamar Suami

CINDY MERIANA, SE ALI AKBAR, S.Pd