Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia di

Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Putri Purnama Sari, S.Sos

Tempat, tanggal lahir : Pariaman , 16 September 1994
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Pengembangan Masyarakat Islam
Alamat : Jl. Yos Sudarso KM. 19 Kel. MuaraFajar Timur, Kec.
Rumbai Barat
Nomor Telp./Handphone : 085271712471
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan
Ahli Pertama- Arsiparis. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
(sesuaikan dgn syarat)
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang
belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 05 Januari 2023

Putri Purnama Sari, S.Sos

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Putri Purnama Sari, S.Sos

Tempat dan Tanggal Lahir : Pariaman, 16 September 1994
Agama : Islam
Alamat : Jl. Yos Sudarso KM. 19 Kel. MuaraFajar Timur, Kec. Rumbai Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pekanbaru, 05 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Putri Purnama Sari, S.Sos

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Putri Purnama Sari, S.Sos

Tempat, tanggal lahir : pariaman, 16 september 1994
Agama : islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Pengembangan Masyarakat Islam
Alamat : Jl. Yos Sudarso KM. 19 Kel. MuaraFajar Timur, Kec. Rumbai Barat
Nomor Telp./Handphone : 085271712471

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 05 Januari 2023

Putri Purnama Sari, S.Sos

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Putri Purnama Sari, S.Sos

Tempat, tanggal lahir : Pariaman, 16 September 1994
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Pengembangan Masyarakat Islam
Alamat : Jl. Yos Sudarso KM. 19 Kel. MuaraFajar Timur, Kec. Rumbai Barat

Nomor Telp./Handphone : 085271712471

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945,
Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pekanbaru, 05 Januari 2023

Putri Purnama Sari, S.Sos

SURAT IZIN
 Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Putri Purnama Sari, S.Sos

Tempat, tanggal lahir : Pariaman, 16 September 1994
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Pengembangan Masyarakat Islam
Alamat : Jl. Yos Sudarso KM. 19 Kel. MuaraFajar Timur, Kec. Rumbai Barat

Nomor Telp./Handphone : 085271712471

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama : Sokrates
NIK : 1471062012710001
Tempat, tanggal lahir : Sialangan, 20 Desember 1997
Agama : Islam
Alamat : Jl. Yos Sudarso KM. 19 Kel. MuaraFajar Timur, Kec. Rumbai Barat
Nomor Telp./Handphone : 085364169027
Hubungan dengan pelamar : Ayah Kandung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Pekanbaru, 05 Januari 2023

Putri Purnama Sari, S.Sos ( Sokrates)