Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia di

Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Rini Larasati, S.Pd

:
Tempat, tanggal lahir Peunaron, 09 April 1998
:
Agama Islam
:
Kewarganegaraan Indonesia
:
Pendidikan Terakhir S-1
:
Alamat Desa Peunaron Baru, Kec. Peunaron, Kab. Aceh Timur
:
Nomor Telp./Handphone 081315560718
:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan Ahli Pertama
Pengembangan Teknologi Pembelajaran.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp.10.000,- dan Asli Surat pernyataan setia kepada
UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah bermaterai Rp.10.000,-.
4. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang belum
menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.
5. Asli Ijazah terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
6. Asli Transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
7. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Peunaron, 27 Desember 2022

(Rini Larasati, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rini Larasati, S. Pd

Tempat dan Tanggal Lahir : Peunaron, 09 April 1998

Agama : Islam

Alamat : Desa Peunaron Baru, Kec. Peunaron, Kab. Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Peunaron, 27 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

(Rini Larasati, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rini Larasati, S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Peunaron, 09 April 1998
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1
Alamat : Dsn. Harapan Jaya, Desa Peunaron Baru, Kec. Peunaron,
Kab. Aceh Timur, Prov. Aceh

Nomor Telp./Handphone : 081315560718

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian
hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Peunaron, 27 Desember 2022

Meterai
Rp. 10.000,-

(Rini Larasati, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rini Larasati, S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Peunaron, 09 April 1998
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1
Alamat : Dsn. Harapan Jaya, Desa Peunaron Baru, Kec. Peunaron,
Kab. Aceh Timur, Prov. Aceh

Nomor Telp./Handphone : 081315560718

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945,
Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Peunaron, 27 Desember 2022

Meterai
Rp.10.000,

(Rini Larasati, S.Pd)

 SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : Rini Larasati, S.Pd

NIK : 1103054904980001
Tempat, tanggal lahir : Peunaron, 09 April 1998
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Harapan Jaya, Desa Peunaron Baru, Kec. Peunaron,
Kab. Aceh Timur, Prov. Aceh

Nomor Telp./Handphone : 081315560718

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):
Nama : Sabari
NIK : 1103050901660002
Tempat, tanggal lahir : Semarang, 09 Januari 1966
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Harapan Jaya, Desa Peunaron Baru, Kec. Peunaron,
Kab. Aceh Timur, Prov. Aceh

Nomor Telp./Handphone : 082364337066

Hubungan dengan pelamar : Ayah Kandung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Peunaron, 27 Desember 2022

(Rini Larasati, S.Pd) (Sabari)