SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yohana Desima Manurung, Amd.Keb

Tempat dan tanggal lahir : Pardomuan Nauli, 27 April 1993

Agama : Kristen

Alamat : JL. PH. Husin II GG. Wisata I No.6 RT 004 RW 003

Kel. Bangka Belitung Darat Kec. Pontianak Tenggara
Kota Pontianak Provinsi Kalimantan Barat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana kejahatan;
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai
swasta;
3. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah; dan
5. tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Singkawang, 17 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

(Yohana Desima Manurung, Amd.Keb)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yohana Desima Manurung, Amd.Keb

Tempat dan tanggal lahir : Pardomuan Nauli, 27 April 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Pendidikan : D-III Kebidanan

Alamat : JL. PH. Husin II GG. Wisata I No.6 RT 004 RW 003

Kel. Bangka Belitung Darat Kec. Pontianak Tenggara
Kota Pontianak Provinsi Kalimantan Barat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kota Singkawang;
2. bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Singkawang dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil, sesuai ketentuan Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 27 Tahun
2021;
3. apabila Saya tetap mengajukan pindah sebelum mengabdi paling singkat
selama 10 (sepuluh) tahun sebagai PNS di lingkungan Pemerintah Kota
Singkawang, maka Saya bersedia mengundurkan diri atau dianggap
mengundurkan diri.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan
yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat
yang berwenang.

Singkawang, 17 Juli 2021

Mengetahui:
Suami/Istri/Orang tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

(Awi Juni Manurung) (Yohana Desima Manurung, Amd.Keb)

Catatan :
1. Data nama diisi secara lengkap beserta gelar akademik, sesuai dengan tingkat
pendidikan yang digunakan untuk mendaftar;
2. Data alamat diisi secara lengkap, mulaid dari nama jalan, nama gang (jika ada), nomor
rumah, RT dan RW, Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota dan Provinsi;

DIMOHON UNTUK TIDAK MERUBAH

FORMAT SURAT PERNYATAAN
UKURAN KERTAS, FONT , MARGIN,
SPASI