KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 Tahun TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat / Gol. Ruang Jabatan Desa Kecamatan Kabupaten : NGADINO : : : Kepala Desa : Seuneubok Cina : Indra Makmu : Aceh Timur

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama Tempat / Tgl. Lahir Pendidikan / Jurusan Alamat : SUBAGIO : Kuala Simpang, 2 Agustus 1976 : SMP : Dsn Al Mujahid Gampong Seuneubok Cina Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.
1

Sejak diangkat sebagai sekdes sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus-menerus sebagai Sekdes.

Selama Menjadi Sekdes memilki disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesunguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila terdapat kekeliruan dikemudian hari akan diteliti kembali.

Mengetahui Camat Indra Makmu

Seuneubok Cina, 16 Mei 2011 Yang Membuat Pernyataan

ISMAIL, Se Penata Tk.I/ Nip. 19590302 198606 1 008

NGADINO

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN BIAYA YANG DIKELUARKAN OLEH NEGARA, APABILA MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat / Tgl. Lahir Jenis Kelamin Status Pekerjaan

: SUBAGIO
: Kuala Simpang, 2 Agustus 1976 : Laki-laki : Kawin : Tani

Agama
Alamat

: Islam
: Dsn Al Mujahid Gampong Seuneubok Cina Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil kemudian saya mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil bukan karena dinas, saya bersedia mengembalikan segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesunguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar.

Seuneubok Cina, 16 Mei 2011 Yang Membuat Pernyataan

SUBAGIO

SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945 SERTA MENGAKUI NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH YANG SAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat / Tgl. Lahir Jenis Kelamin Status Pekerjaan

: SUBAGIO
: Kuala Simpang, 2 Agustus 1976 : Laki-laki : Kawin : Tani

Agama
Alamat

: Islam
: Dsn Al Mujahid Gampong Seuneubok Cina Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia dan taat kepada Pancasila dan Unadang-undang Dasar 1945 serta menagkui Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) dan Pancasila yang Sah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesunguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Seuneubok Cina, 16 Mei 2011 Yang Membuat Pernyataan

SUBAGIO

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENUNAIKAN BHAKTI SEKURANG-KURANGNYA 2 (DUA) TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat / Tgl. Lahir Jenis Kelamin Status Pekerjaan

: SUBAGIO
: Kuala Simpang, 2 Agustus 1976 : Laki-laki : Kawin : Tani

Agama
Alamat

: Islam
: Dsn Al Mujahid Gampong Seuneubok Cina Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil saya bersedia menunaikan Bhakti

sekurang-kurannya 2 (Dua) Tahun terhitung dari saat pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesunguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Seuneubok Cina, 16 Mei 2011 Yang Membuat Pernyataan

SUBAGIO

SURAT PERNYATAAN BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT SERTA SANGGUP MENJALANKAN SYARIAT ISLAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat / Tgl. Lahir Jenis Kelamin Status Pekerjaan

: SUBAGIO
: Kuala Simpang, 2 Agustus 1976 : Laki-laki : Kawin : Tani

Agama
Alamat

: Islam
: Dsn Al Mujahid Gampong Seuneubok Cina Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya, bahwa beriman dan bertaqwa kepada Allah SWT serta sanggup menjalankan syariat Islam

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesunguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Seuneubok Cina, 16 Mei 2011 Yang Membuat Pernyataan

SUBAGIO

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 Tahun TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat / Tgl. Lahir Jenis Kelamin Status Pekerjaan

: SUBAGIO
: Kuala Simpang, 2 Agustus 1976 : Laki-laki : Kawin : Tani

Agama
Alamat

: Islam
: Dsn Al Mujahid Gampong Seuneubok Cina Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.

Dengan ini menyantakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum kejahatan. yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana

Tidak pernah diberhentikan dengan hormat, tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.

Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil.

Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia dan negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai poloitik.

Demikian pernyataan inisaya buat dengan sesungguhnya dan saya besedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Seuneubok Cina, 16 Mei 2011 Yang Membuat Pernyataan

SUBAGIO