BANYUASIN, 2 FEBRUARI 2022

KEPADA YTH.
BUPATI BANYUASIN
DI –
PANGKALAN BALAI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ERLIYA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : TANJUNG TIGA, 18 SEPTEMBER 1971
PENDIDIKAN : S1 MANAJEMEN PERUSAHAAN
FORMASI JABATAN : AHLI PERTAMA GURU PRAKARYA DAN KEWIRAUSAHAAN
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT : DUSUN I DESA TANJUNG TIGA RT.002 RW.001
KECAMATAN RANTAU BAYUR KABUPATEN BANYUASIN
NO. TELP/NO. HP : 085233315327

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK MELAMAR

SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DAERAH (PPPK) DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANYUASIN FORMASI 2021 TAHAP
2 DENGAN JABATAN AHLI PERTAMA GURU PRAKARYA DAN KEWIRAUSAHAAN.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. PAS POTO 3X4 SEBANYAK 5 LEMBAR
2. IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR
3. TRANSKRIP NILAI
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
5. SURAT PERNYATAAN 5 POIN
6. SURAT LAMARAN DITUJUKAN KEPADA BUPATI
7. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
8. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER YANG
BERSTATUS PNS ATAU DOKTER YANG BEKERJA PADA UNIT PELAYANAN
KESEHATAN
9. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOBA SERTA
ZAT-ZAT ADIKTIF LAINNYA.

DEMIKIANLAH PERMOHONAN SAYA INI DIBUAT, ATAS PERTIMBANGANNYA SAYA

UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

ERLIYA
 SURAT PERNYATAAN

Nama : ERLIYA
Tempat dan Tanggal Lahir : Tanjung Tiga, 18 September 1971
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Tiga Rt.002 Rw.001
Kecamatan Rantau Bayur Kabupaten Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara atau Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banyuasin, 02 Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan

ERLIYA
 BANYUASIN, 18 NOVEMBER 2021

KEPADA YTH.
BUPATI BANYUASIN
DI –
PANGKALAN BALAI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ERIKA AGUSTINA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SETERIO, 04 AGUSTUS 1980
PENDIDIKAN : S1 PGSD
FORMASI JABATAN : AHLI PERTAMA GURU KELAS
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT : JL. MERDEKA RT.024 RW.006 KELURAHAN SETERIO
KECAMATAN BANYUASIN III KABUPATEN BANYUASIN
NO. TELP/NO. HP : 083184030867

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK MELAMAR

SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DAERAH DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH (PPPK) DAERAH LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BANYUASIN FORMASI 2021 DENGAN JABATAN AHLI PERTAMA GURU
KELAS.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. PAS POTO 3X4 SEBANYAK 5 LEMBAR
2. IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR
3. TRANSKRIP NILAI
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
5. SURAT PERNYATAAN 5 POIN
6. SURAT LAMARAN DITUJUKAN KEPADA BUPATI
7. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
8. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER YANG
BERSTATUS PNS ATAU DOKTER YANG BEKERJA PADA UNIT PELAYANAN
KESEHATAN
9. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOBA SERTA
ZAT-ZAT ADIKTIF LAINNYA.

DEMIKIANLAH PERMOHONAN SAYA INI DIBUAT, ATAS PERTIMBANGANNYA SAYA

UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

ERIKA AGUSTINA
 SURAT PERNYATAAN

Nama : ERIKA AGUSTINA

Tempat dan Tanggal Lahir : Seterio, 04 Agustus 1980
Agama : Islam
Alamat : JL. Merdeka RT.024 RW.006 Kelurahan Seterio
Kecamatan Banyuasin III Kabupaten Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara atau Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banyuasin, 18 November 2021

Yang Membuat Pernyataan

ERIKA AGUSTINA
 BANYUASIN, 19 NOVEMBER 2021

KEPADA YTH.
BUPATI BANYUASIN
DI –
PANGKALAN BALAI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : HIJERAH
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : TALANG IPUH, 06 APRIL 1978
PENDIDIKAN : S1 PGSD
FORMASI JABATAN : AHLI PERTAMA GURU KELAS
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : JL. PESIRAH MUCHTAR MURSYID RT.029 RW.008
KELURAHAN SETERIO KECAMATAN BANYUASIN III
KABUPATEN BANYUASIN
NO. TELP/NO. HP : 082375004395

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK MELAMAR

SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DAERAH DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH (PPPK) DAERAH LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BANYUASIN FORMASI 2021 DENGAN JABATAN AHLI PERTAMA GURU
KELAS.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. PAS POTO 3X4 SEBANYAK 5 LEMBAR
2. IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR
3. TRANSKRIP NILAI
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
5. SURAT PERNYATAAN 5 POIN
6. SURAT LAMARAN DITUJUKAN KEPADA BUPATI
7. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
8. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER YANG
BERSTATUS PNS ATAU DOKTER YANG BEKERJA PADA UNIT PELAYANAN
KESEHATAN
9. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOBA SERTA
ZAT-ZAT ADIKTIF LAINNYA.

DEMIKIANLAH PERMOHONAN SAYA INI DIBUAT, ATAS PERTIMBANGANNYA SAYA

UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

HIJERAH
 SURAT PERNYATAAN

Nama : HIJERAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Talang Ipuh, 06 April 1978
Agama : Islam
Alamat : JL. Pesirah Muchtar Mursyid RT.029 RW.008
Kelurahan Seterio Kecamatan Banyuasin III
Kabupaten Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara atau Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banyuasin, 19 November 2021

Yang Membuat Pernyataan

HIJERAH
 BANYUASIN, JANUARI 2022

KEPADA YTH.
BUPATI BANYUASIN
DI –
PANGKALAN BALAI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : IWAN SUSANTO
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : TANJUNG TIGA, 07 JULI 1982
PENDIDIKAN : S1 PGSD
FORMASI JABATAN : AHLI PERTAMA GURU KELAS
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : RT.008 DESA TANJUNG TIGA
KECAMATAN RANTAU BAYUR KABUPATEN BANYUASIN
NO. TELP/NO. HP : 081367700180

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK MELAMAR

SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DAERAH DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH (PPPK) DAERAH LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BANYUASIN FORMASI 2021 TAHAP 2 DENGAN JABATAN AHLI PERTAMA
GURU KELAS.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. PASH POTO 3X4 SEBANYAK 5 LEMBAR
2. IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR
3. TRANSKRIP NILAI
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
5. SURAT PERNYATAAN 5 POIN
6. SURAT LAMARAN DITUJUKAN KEPADA BUPATI
7. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
8. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER YANG
BERSTATUS PNS ATAU DOKTER YANG BEKERJA PADA UNIT PELAYANAN
KESEHATAN
9. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOBA SERTA
ZAT-ZAT ADIKTIF LAINNYA.

DEMIKIANLAH PERMOHONAN SAYA INI DIBUAT, ATAS PERTIMBANGANNYA SAYA

UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

IWAN SUSANTO
 SURAT PERNYATAAN

Nama : IWAN SUSANTO

Tempat dan Tanggal Lahir : Tanjung Tiga, 07 Juli 1982
Agama : Islam
Alamat : Rt.008 Desa Tanjung Tiga Kecamatan Rantau Bayur
Kabupaten Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara atau Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banyuasin, Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

IWAN SUSANTO
 BANYUASIN, 26 JANUARI 2022

KEPADA YTH.
BUPATI BANYUASIN
DI –
PANGKALAN BALAI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : YUDIANSYAH
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PANGKALAN BALAI, 31 JULI 1988
PENDIDIKAN : S1 PENDIDIKAN OLAHRAGA
FORMASI JABATAN : AHLI PERTAMA GURU PENJASORKES
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : JL. KERIO SENEN RT.003 RW.001 DESA TANJUNG MENANG
KECAMATAN BANYUASIN III KABUPATEN BANYUASIN
NO. TELP/NO. HP : 082176311157

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK MELAMAR

SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DAERAH DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH (PPPK) DAERAH LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BANYUASIN FORMASI 2021 TAHAP 2 DENGAN JABATAN AHLI PERTAMA
GURU KELAS.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. PAS POTO 3X4 SEBANYAK 5 LEMBAR
2. IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR
3. TRANSKRIP NILAI
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
5. SURAT PERNYATAAN 5 POIN
6. SURAT LAMARAN DITUJUKAN KEPADA BUPATI
7. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
8. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER YANG
BERSTATUS PNS ATAU DOKTER YANG BEKERJA PADA UNIT PELAYANAN
KESEHATAN
9. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOBA SERTA
ZAT-ZAT ADIKTIF LAINNYA.

DEMIKIANLAH PERMOHONAN SAYA INI DIBUAT, ATAS PERTIMBANGANNYA SAYA

UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

YUDIANSYAH
 SURAT PERNYATAAN

Nama : YUDIANSYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Pangkalan Balai, 31 Juli 1988
Agama : Islam
Alamat : JL. Kerio Senen Rt.003 Rw.001
Desa Tanjung Menang Kecamatan Banyuasin III
Kabupaten Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara atau Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banyuasin, 26 Januari 2021

Yang Membuat Pernyataan

YUDIANSYAH
 BANYUASIN, 27 JANUARI 2022

KEPADA YTH.
BUPATI BANYUASIN
DI –
PANGKALAN BALAI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : RIKA ERYANI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SETERIO, 28 APRIL 1982
PENDIDIKAN : S1 PGSD
FORMASI JABATAN : AHLI PERTAMA GURU KELAS
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT : JL. KH. HAMID RT.018 RW.004 DESA LALANG SEMBAWA
KECAMATAN SEMBAWA KABUPATEN BANYUASIN
NO. TELP/NO. HP : 081377617669

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK MELAMAR

SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DAERAH DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH (PPPK) DAERAH LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BANYUASIN FORMASI 2021 DENGAN JABATAN AHLI PERTAMA GURU
KELAS.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
10. PASH POTO 3X4 SEBANYAK 5 LEMBAR
11. IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR
12. TRANSKRIP NILAI
13. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
14. SURAT PERNYATAAN 5 POIN
15. SURAT LAMARAN DITUJUKAN KEPADA BUPATI
16. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
17. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER YANG
BERSTATUS PNS ATAU DOKTER YANG BEKERJA PADA UNIT PELAYANAN
KESEHATAN
18. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOBA SERTA
ZAT-ZAT ADIKTIF LAINNYA.

DEMIKIANLAH PERMOHONAN SAYA INI DIBUAT, ATAS PERTIMBANGANNYA SAYA

UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

RIKA ERYANI
 SURAT PERNYATAAN

Nama : RIKA ERYANI

Tempat dan Tanggal Lahir : Seterio, 28 April 1982
Agama : Islam
Alamat : JL. KH. Hamid RT.018 RW.004 Desa Lalang
Sembawa Kecamatan Sembawa Kabupaten
Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
7. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
8. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Kepolisian Republik Indonesia;
9. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara atau Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banyuasin, 18 November 2021

Yang Membuat Pernyataan

RIKA ERYANI
 BANYUASIN, 28 JANUARI 2022

KEPADA YTH.
BUPATI BANYUASIN
DI –
PANGKALAN BALAI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ERI SUPARJAN
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SIDANG MAS, 17 AGUSTUS 1984
PENDIDIKAN : S1 PGSD
FORMASI JABATAN : AHLI PERTAMA GURU KELAS
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT : JALAN PANGLIMA PLANGKI RT.006 RW.002
DESA SIDANG MAS KECAMATAN BANYUASIN III
KABUPATEN BANYUASIN
NO. TELP/NO. HP : 082122193806

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK MELAMAR

SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DAERAH DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH (PPPK) DAERAH LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BANYUASIN FORMASI 2021 TAHAP 2 DENGAN JABATAN AHLI PERTAMA
GURU KELAS.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. PAS POTO 3X4 SEBANYAK 5 LEMBAR
2. IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR
3. TRANSKRIP NILAI
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
5. SURAT PERNYATAAN 5 POIN
6. SURAT LAMARAN DITUJUKAN KEPADA BUPATI
7. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
8. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER YANG
BERSTATUS PNS ATAU DOKTER YANG BEKERJA PADA UNIT PELAYANAN
KESEHATAN
9. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOBA SERTA
ZAT-ZAT ADIKTIF LAINNYA.

DEMIKIANLAH PERMOHONAN SAYA INI DIBUAT, ATAS PERTIMBANGANNYA SAYA

UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

ERI SUPARJAN
 SURAT PERNYATAAN

Nama : ERI SUPARJAN

Tempat dan Tanggal Lahir : Sidang Mas, 17 Agustus 1984
Agama : Islam
Alamat : JL. Panglima Plangki Rt.006 Rw.002
Desa Sidang Mas Kecamatan Banyuasin III
Kabupaten Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara atau Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banyuasin, 28 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

ERI SUPARJAN
 BANYUASIN, 28 JANUARI 2022

KEPADA YTH.
BUPATI BANYUASIN
DI –
PANGKALAN BALAI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : MARLINA JUWITA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BETUNG, 05 MEI 1981
PENDIDIKAN : S1 PGSD
FORMASI JABATAN : AHLI PERTAMA GURU KELAS
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT : JL. KRIO ROJAL MUNIRI RT.009 RW.003
KECAMATAN BANYUASIN III
KABUPATEN BANYUASIN
NO. TELP/NO. HP : 082375207005

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK MELAMAR

SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DAERAH DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH (PPPK) DAERAH LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BANYUASIN FORMASI 2021 TAHAP 2 DENGAN JABATAN AHLI PERTAMA
GURU KELAS.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. PAS POTO 3X4 SEBANYAK 5 LEMBAR
2. IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR
3. TRANSKRIP NILAI
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
5. SURAT PERNYATAAN 5 POIN
6. SURAT LAMARAN DITUJUKAN KEPADA BUPATI
7. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
8. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER YANG
BERSTATUS PNS ATAU DOKTER YANG BEKERJA PADA UNIT PELAYANAN
KESEHATAN
9. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOBA SERTA
ZAT-ZAT ADIKTIF LAINNYA.

DEMIKIANLAH PERMOHONAN SAYA INI DIBUAT, ATAS PERTIMBANGANNYA SAYA

UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

MARLINA JUWITA
 SURAT PERNYATAAN

Nama : MARLINA JUWITA

Tempat dan Tanggal Lahir : Betung, 05 Mei 1981
Agama : Islam
Alamat : JL. Kerio Rojal Muniri Rt.009 Rw.003
Desa Regan Agung Kecamatan Banyuasin III
Kabupaten Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara atau Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banyuasin, 28 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

MARLINA JUWITA
 BANYUASIN, 29 JANUARI 2022

KEPADA YTH.
BUPATI BANYUASIN
DI –
PANGKALAN BALAI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ANITA APRILIA HAPSI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SEMUNTUL, 04 APRIL 1988
PENDIDIKAN : S1 PENDIDIKAN JASMANI, OLAHRAGA DAN KESEHATAN
FORMASI JABATAN : AHLI PERTAMA GURU PENJASORKES
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT : JL. MERDEKA LRG. SENTOSA NO.60 RT.016 RW.006
KELURAHAN PANGKALAN BALAI KECAMATAN BANYUASIN III
KABUPATEN BANYUASIN
NO. TELP/NO. HP : 082374810167

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK MELAMAR

SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) DAERAH DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN FORMASI 2021 TAHAP 2
DENGAN JABATAN AHLI PERTAMA GURU PENJASORKES.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. PAS POTO 3X4 SEBANYAK 5 LEMBAR
2. IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR
3. TRANSKRIP NILAI
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
5. SURAT PERNYATAAN 5 POIN
6. SURAT LAMARAN DITUJUKAN KEPADA BUPATI
7. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
8. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER YANG
BERSTATUS PNS ATAU DOKTER YANG BEKERJA PADA UNIT PELAYANAN
KESEHATAN
9. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOBA SERTA
ZAT-ZAT ADIKTIF LAINNYA.

DEMIKIANLAH PERMOHONAN SAYA INI DIBUAT, ATAS PERTIMBANGANNYA SAYA

UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

ANITA APRILIA HAPSI

SURAT PERNYATAAN
Nama : ANITA APRILIA HAPSI
Tempat dan Tanggal Lahir : Semuntul, 04 April 1988
Agama : Islam
Alamat : JL. Merdeka Lrg. Sentosa No.60 Rt.016 Rw.006
Kelurahan Pangkalan Balai Kecamatan Banyuasin III
Kabupaten Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara atau Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banyuasin, 29 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

ANITA APRILIA HAPSI