HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS
TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
Q. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Majalengka, 10 April 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4
April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri Gelombang
II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan
yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : HENDRI SISWOYO SST.

Tempat/tgl lahir : NGANJUK / 04 DESEMBER 1966
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT.04 RW.02 DESA BABAKANSARI. KECAMATAN
BANTARUJEG. KABUPATEN MAJALENGKA. PROVINSI
JAWA BARAT / 45464

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan
untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : HARITSAH HAIKAL ADAM

Tempat/tgl lahir : MAJALENGKA / 25 MEI 2004
Alamat : RT.04 RW.02 DESA BABAKANSARI. KECAMATAN
BANTARUJEG. KABUPATEN MAJALENGKA. PROVINSI
JAWA BARAT / 45464

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan
sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah
dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui MAJALENGKA, 10 APRIL 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

KUSWANA HENDRI SISWOYO SST.

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARITSAH HAIKAL ADAM

Tempat/tgl lahir : MAJALENGKA / 25 MEI 2004
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Alamat : RT.04 RW.02 DESA BABAKANSARI. KECAMATAN
BANTARUJEG. KABUPATEN MAJALENGKA. PROVINSI
JAWA BARAT / 45464

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan sesudah
mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-
Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang
perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat dengan penuh
kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui MAJALENGKA, 10 APRIL 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

HENDRI SISWOYO SST. HARITSAH HAIKAL ADAM

Mengetahui Lurah/Kepala Desa

KUSWANA
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Haritsah Haikal Adam Agama : Islam

Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : Rt.04 Rw.02
Desa Babakansari. Kec
Bantarujeg.
Kab Majalengka
Tempat Lahir : Majalengka
Tanggal Lahir : 25 Mei 2004
Suku : Sunda
Tinggi Badan : 168 cm KECAKAPAN
Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam Lurus Indonesia Latin
Mata : Hitam Sipit Inggris Arab
Ciri lain :- ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN Babakansari 1 ........................................................................
SMP : MTsN 1 Tasikmalaya ........................................................................
SMA : SMAN 1 Bantarujeg ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Hendri Siswoyo SST.

Tempat/tanggal lahir : Nganjuk / 04 Desember 1966
Pekerjaan : PNS
Alamat : Rt.04 Rw.02 Desa Babakansari. Kec Bantarujeg.
Kab. Majalengka

2. Nama ibu kandung : Atus Rohayati

Tempat/tanggal lahir : Majalengka / 16 September 1977
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rt.04 Rw.02 Desa Babakansari. Kec Bantarujeg.
Kab. Majalengka

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. Riza Santika W 26 Kandung Swasta RT.04 RW.02
Banowaty Desa Babakansari
Kecamatan Bantarujeg
Kabupaten Majalengka

2. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
I. Sri Handayani W 50 Kandung Swasta Nganjuk Jatim
2. Puguh Susanto P 46 Kandung Swasta Bekasi Jabar

3. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
- - - - - -
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : a.
Pramuka (Anggota 2016-2022)
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a.
Lari
b. Renang
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a.

b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar- benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia
dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
KUSWANA (warna) HARITSAH HAIKAL ADAM
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian
Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023
tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : HARITSAH HAIKAL ADAM
Tempat/Tanggal Lahir : MAJALENGKA, 25 MEI 2004
Pendidikan : SMA / SLTA
Alamat : RT.04 RW.02 DESA BABAKANSARI. KECAMATAN
BANTARUJEG. KABUPATEN MAJALENGKA. PROVINSI
JAWA BARAT / 45464

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas
Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri selama 10
(sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan
bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan
pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan
pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus
pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan
POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Bandungs, pada hari
.............. tanggal..........................................sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Irjen. Pol. Dr. Akhmad Wiyagus, S.IK., M.Si., MM. Haritsah Haikal Adam
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : HARITSAH HAIKAL ADAM

b. Tempat/tgl lahir : MAJALENGKA, 25 MEI 2004
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA / SLTA
e. Alamat : RT.04 RW.02 DESA BABAKANSARI. KECAMATAN
BANTARUJEG. KABUPATEN MAJALENGKA. PROVINSI
JAWA BARAT / 45464

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi
pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui MAHALENGKA, 10 APRIL 2023

Lurah / Kepala Desa calon

KUSWANA HARITSAH HAIKAL ADAM

Mengetahui
Camat Bantarujeg

Drs, Hj. Nunung Nurlaela. M.Si

Pembina Tingkat I
Nip. 19660516 199203 2007
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENDRI SISWOYO SST.
Tempat/tgl lahir : NGANJUK / 04 DESEMBET 1966
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT.04 RW.02 DESA BABAKANSARI. KECAMATAN
BANTARUJEG. KABUPATEN MAJALENGKA. PROVINSI
JAWA BARAT / 45464
selaku orang tua/wali dari :
Nama : HARITSAH HAIKAL ADAM
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : MAJALENGKA / 25 MEI 2004
Pendidikan : SMA / SLTA
Alamat : RT.04 RW.02 DESA BABAKANSARI. KECAMATAN
BANTARUJEG. KABUPATEN MAJALENGKA. PROVINSI
JAWA BARAT / 45464
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang
berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum
mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.
MAJALENGKA, 10 APRIL 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

HARITSAH HAIKAL ADAM

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : HARITSAH HAIKAL ADAM

Alamat: : RT.04 RW.02 DESA BABAKANSARI. KECAMATAN
BANTARUJEG. KABUPATEN MAJALENGKA. PROVINSI
JAWA BARAT / 45464
Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023
Nomor Peserta : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan menyatakan
:
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai dengan
kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang dari ketentuan,
baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat
mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian
Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka apabila saya
tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari
proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

MAJALENGKA, 10 APRIL 2023

Mengetahui ORANG TUA / Saya yang menyatakan
WALI

HENDRI SISWOYO SST. HARITSAH HAIKAL ADAM

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : HARITSAH HAIKAL ADAM

Tempat/Tanggal lahir : MAJALENGKA / 25 MEI 2004

Agama : ISLAM
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan terakhir : SMA / SLTA
RT.04 RW.02 DESA BABAKANSARI. KECAMATAN
Alamat lengkap rumah : BANTARUJEG. KABUPATEN MAJALENGKA. PROVINSI JAWA
BARAT / 45464

Nomor telepon : 08115857747

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama, Norma
Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar pernyataan
tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

MAJALENGKA, 10 APRIL 2023

Yang menyatakan,

HARITSAH HAIKAL ADAM

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : HARITSAH HAIKAL ADAM

Tempat/Tanggal lahir : MAJALENGKA / 25 MEI 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA / SLTA

Alamat lengkap rumah : RT.04 RW.02 DESA BABAKANSARI. KECAMATAN BANTARUJEG.

KABUPATEN MAJALENGKA. PROVINSI JAWA BARAT / 45464
Nomor telepon : 08115857747

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan
Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar pernyataan
tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi
anggota Polri.

MAJALENGKA, 10 APRIL 2023

Yang menyatakan,

HARITSAH HAIKAL ADAM

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : HARITSAH HAIKAL ADAM

2. Tempat tanggal lahir : MAJALENGKA, 25 MEI 2004
3. Nomor ujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : RT.04 RW.02 DESA BABAKANSARI. KECAMATAN
BANTARUJEG. KABUPATEN MAJALENGKA. PROVINSI
JAWA BARAT / 45464
5. NIK KTP : 3210022505040001
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat dinyatakan
lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak
manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Mengetahui MAJALENGKA, 10 APRIL 2023

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

HENDRI SISWOYO SST. HARITSAH HAIKAL ADAM

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli

7. KARTU TANDA PENDUDUK Asli

8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Asli
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Asli
- Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK - Asli, bermaterai
- Sesuai format yang telah ditetapkan
MELAKUKAN PERBUATAN
YANG
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM
21. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN
- Sesuai format yang telah ditetapkan
SANGGUP TIDAK AKAN
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH
ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. SURAT TIDAK - Asli, bermaterai
AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Dilegalisir

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada barcode tidak

perlu di legalisir

7. KARTU TANDA PENDUDUK Dilegalisir

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada barcode tidak

perlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
 SUATU PERJANJIAN
IKATAN DINAS
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK
- Sesuai format yang telah ditetapkan
MELAKUKAN PERBUATAN
YANG
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;
21. - Asli, bermaterai
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. - Asli, bermaterai
SURAT TIDAK
AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI