HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
LAMPUNG

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/…../…../2023 tanggal …………..2023 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukanBintara

Polri T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : KETUT SUKRARASA

Tempat/tgl lahir : PAKISAN/28-08-1972
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DUSUN 8 RT/RW 024/008 KAMPUNG
BINA KARYA PUTRA
KECAMATAN RUMBIA KABUPATEN LAMPUNG
TENGAH

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : I KOMANG SUARMANTA JAYA

Tempat/tgl lahir : BK PUTRA/30-05-2004
Alamat : DUSUN 8 RT/RW 024/008 KAMPUNG
BINA KARYA PUTRA
KECAMATAN RUMBIA KABUPATEN
LAMPUNG TENGAH

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Rumbia, 11 April 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

EKO SUDARYANTO KETUT SUKRARASA

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I KOMANG SUARMANTA JAYA

Tempat/tgl lahir : BK PUTRA/30-05-2004
Suku : BALI
Agama : HINDU
Alamat : DUSUN 8 RT/RW 024/008 KAMPUNG
BINA KARYA PUTRA
KECAMATAN RUMBIA KABUPATEN
LAMPUNG TENGAH

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai
ketentuanPasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas
Undang-UndangNomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Rumbia, 11 April 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

KETUT SUKRARASA I KOMANG SUARMANTA JAYA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

EKO SUDARYANTO
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : I KOMANG Agama : HINDU

SUARMANTA JAYA
Kawin/Belum kawin : . BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA/WANITA *) Alamat : . DUSUN 8 RT/RW
Tempat Lahir : BK PUTRA 024/008 KAMPUNG BINA KARYA PUTRA
Tanggal Lahir : 30-05-2004 KECAMATAN RUMBIA KABUPATEN
Suku : BALI LAMPUNG TENGAH
Tinggi Badan : 184CM KECAKAPAN
Berat badan : 82,9 KG Bahasa Menulis
Rambut : HITAM INDONESIA KANAN
Mata : HITAM BALI ...............................
Ciri lain :- JAWA ...............................
Golongan Darah :B ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 2 RUMBIA
SMP : SMPN 2 RUMBIA ........................................................................
SMA : SMAN 1 RUMBIA ........................................................................
PT/Akd :- Prestasi:
........................................................................ JUARA 1 BOLA VOLI TINGKAT
........................................................................ . KABUPATEN
....................................................................... ........................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
POLDA LAMPUNG
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : KETUT SUKRARASA

Tempat/tanggal lahir : PAKISAN/28-08-1972
Pekerjaan : PETANI/ PEKEBUN
Alamat : DUSUN 8 RT/RW 024/008 KAMPUNG
BINA KARYA PUTRA
KECAMATAN RUMBIA KABUPATEN
LAMPUNG TENGAH

2. Nama ibu kandung : WAYAN SURYANI

Tempat/tanggal lahir : SEPUTIH BANYAK/25-05-1975
Pekerjaan : PETANI/ PEKEBUN
Alamat : DUSUN 8 RT/RW 024/008 KAMPUNG
BINA KARYA PUTRA
KECAMATAN RUMBIA KABUPATEN
LAMPUNG TENGAH

3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 I GEDE SUARDIKA P 26 KANDUNG PELAJAR/MAHASISWA BINA KARYA
2 KADEK W TAHUN KANDUNG PELAJAR/MAHASISWA PUTRA
NURYANINGSIH 24 BINA KARYA
TAHUN PUTRA

6. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 MADE RUNAKSA L 50 TAHUN KANDUNG PETANI/PEKEBUN PAKISAN
2 NYOMAN ROSADA L 54 TAHUN KANDUNG PETERNAK WATAS WARGA
7. Saudara dari ibu
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 NENGAH SURIYATI P 47 TAHUN KANDUNG RUMAH TANGGA JAYATI
2 NI KETUT P 43 TAHUN KANDUNG WIRASWASTA MUL
BUDIYAWATI

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PSHT, ANGGOTA, 2019
b. KARANG TARUNA, WAKIL KETUA, 2021
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. BOLA VOLI
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa
Pas foto
4x6
(warna)
EKO SUDARYANTO I KOMANG SUARMANTA JAYA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : I KOMANG SUARMANTA JAYA
Tempat/Tanggal Lahir : BK Putra/30-05-2004
Pendidikan : SMA
Alamat : Bina Karya Putra Kec. Rumbia Kab. Lampung Tengah

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya
sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Polda Lampung*, pada hari Selasa tanggal 11 April 2023 sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

MATERAI
10.000,-

................................................................... I KOMANG SUARMANTA JAYA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : I KOMANG SUARMANTA JAYA

b. Tempat/tgl lahir : BK PUTRA, 30 Mei 2004
c. Agama : HINDU
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : BINAKARYA PUTRA KEC. RUMBIA
KAB. LAMPUNG TENGAH

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Rumbia, 11 April 2023

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

EKO SUDARYANTO I KOMANG SUARMANTA JAYA

Camat Rumbia

ERI LEONORA,S.Pd
NIP. 196603201990032002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KETUT SUKRARASA
Tempat/tgl lahir : PAKISAN, 28-08-1972
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BINA KARYA PUTRA KEC.PUTRA RUMBIA
KAB.LAMPUNG TENGAH
selaku orang tua/wali dari :
Nama : I KOMANG SUARMANTA JAYA
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : BK.PUTRA, 30 MEI 2004
PENDIDIKAN : SMA
ALAMAT : BINA KARYA PUTRA KEC.PUTRA RUMBIA
KAB.LAMPUNG TENGAH
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Rumbia, 11 April 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-

I KOMANG SUARMANTA JAYA KETUT SUKRARASA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : I KOMANG SUARMANTA JAYA

Alamat: : BINAKARYA PUTRA KEC.PUTRA RUMBIA KAB.
LAMPUNG TENGAH
Seleksi : CALON BINTARA POLRI T.A. 2023
Nomor Peserta: :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Rumbia, 11 April 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(TandaTangan) Materai (Tand

Rp 10.000,-
a Tangan)

KETUT SUKRARASA I KOMANG SUARMANTA JAYA

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Namalengkap : I KOMANG SUARMANTA JAYA

Tempat/Tanggal lahir : BINA KARYA PUTRA, 30 MEI 2004

Agama : HINDU

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DUSUN 8 RT/RW 024/008 BK.PUTRA

KEC.RUMBIA KAB. LAMPUNG TENGAH
Nomor telepon : 0857 6668 2741

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma
Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Rumbia, 11 April 2023

Materai

Rp 10.000,-

I KOMANG SUARMANTA JAYA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Namalengkap : I KOMANG SUARMANTA JAYA

Tempat/Tanggal lahir : BINA KARYA PUTRA, 30 MEI 2004

Agama : HINDU

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DUSUN 8 RT/RW 024/008 BK.PUTRA

KEC.RUMBIA KAB. LAMPUNG TENGAH
Nomor telepon : 0857 6668 2741

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal
Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Rumbia, 11 April 2023

Materai

Rp 10.000,-

I KOMANG SUARMANTA JAYA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : I KOMANG SUARMANTA JAYA

2. Tempat tanggal lahir : BK.PUTRA 30 MEI 2024
3. Nomor ujian :
4. Alamat : BINA KARYA PUTRA KEC. PUTRA RUMBIA
KAB. LAMPUNG TENGAH
5. NIK KTP : 1802093005040001
6. Peserta seleksi : BINTARA POLRI T.A 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada
saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia
untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Rumbia, 11 April 2023

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

KETUT SUKRARASA I KOMANG SUARMANTA JAYA

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

IPK

6. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai
KEPOLISIAN(SKCK) KTP/KK)

12. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
 PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades
IKATAN DINAS setempat (sesuai KTP/KK)

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
KKN
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah ditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM

21. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telah ditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN
LULUS TERPILIH
ATAU MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
IPK

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai
KEPOLISIAN(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades
IKATAN DINAS setempat (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
KKN
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah ditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telah ditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.